Fichas para entrevista psicologica a padres

DATOS GENERALES

Fecha:

Hora de inicio:

Hora final:

Aplico:

FICHA DE INDENTIFICACION

Nombre del niño:

Como lo llaman en casa:

Sexo: Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES (DEL PADRE)

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Estado general de salud:

Ultimo Grado de estudios:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

Horario de trabajo:

Religión:

ANTECEDENTES FAMILIARES (DE LA MADRE)

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Estado general de salud:

Ultimo Grado de estudios:

Ocupación:

Lugar de trabajo:

Horario de trabajo:

Religión:

ENFERMEDADES EN LA FAMILIA

Epilepsia SI ( ) NO ( )

Alcoholismo SI ( ) NO ( )

Problema de lenguaje SI ( ) NO ( )

Enfermedad mental SI ( ) NO ( )

Suicidio o intento del mismo SI ( ) NO ( )

Diabetes SI ( ) NO ( )

Problemas con algún miembro del cuerpo SI ( ) NO ( )

Cáncer SI ( ) NO ( )

Presión arterial SI ( ) NO ( )

Otros:

HISTORIA SOCIOECONOMICA

Tipo de Casa:

Tipo de construcción:

La casa tiene: ( )habitaciones ( ) baños

Servicios con los que cuenta: agua ( ) luz ( ) drenaje ( )

Personas que habitan la casa

Adultos: Masculino: Femenino:

Niños: Masculino: Femenino:

DESCRIPCION DEL NIÑO

Nivel afectivo

Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( )

Agresivo ( ) Timido ( ) Amistoso ( ) Amoroso ( )

Otros:

Nivel verbal

Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( )

Verbalización excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )

Otros:

Nivel físico

Apariencia personal: Aseado ( ) No aseado ( )

Malformaciones físicas: Si ( ) No ( )

Posturas inadecuadas: Si ( ) No ( )

Lateralidad: Zurdo ( ) Diestro ( )

HISTORIA CLINICA

Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )

Cuales:

Ha tendo fiebres mayores a 40 grados Si ( ) No ( )

Ha convulsionado Si ( ) No ( )

Ha sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )

Ha tenido o tiene problemas en:

Marcha (caminar): Si ( ) No ( )

Lenguaje: Si ( ) No ( )

Oído: Si ( ) No ( )

Vista: Si ( ) No ( )

DESARROLLO MOTOR

Controla su cuello, sostiene la cabeza: Si ( ) No ( ) Edad:

Su sonrisa fue espontanea: Si ( ) No ( ) Edad:

Se sienta sol@: Si ( ) No ( ) Edad:

Gateó: Si ( ) No ( ) Edad:

Se sostiene de pie: Si ( ) No ( ) Edad:

Primeros pasos: Edad:

Utilizo andadera: Si ( ) No ( ) Edad:

Puede correr: Si ( ) No ( ) Edad:

Come sol@: Si ( ) No ( ) Edad:

Habilidades manuales observadas Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )

Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )

LENGUAJE

¿A que edad empezó a balbucear?

¿a que edad pronuncio sus primeras palabras?

¿a que edad pronuncio sus primeras frases?

Calidad de su lenguaje: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )

Otra:

CONDUCTUAL

Horario de sueño:

¿Con quien duerme el/la niñ@?

¿Necesita algo

...