Genero Bordetella

I.1- TOS CONVULSA

I.1.1- Marco Histórico

La tos convulsa o pertussis es una enfermedad altamente contagiosa del tracto respiratorio

humano, causada por varias especies de bacterias Gram-negativas del género Bordetella. Las

especies de Bordetella que han sido asociadas con esta enfermedad son: B. pertussis, B.

parapertussis, B. bronchiseptica y B. holmesii (1). De las cuatro especies, B. pertussis es la

que ocasiona mayor morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Esta bacteria es un patógeno

estrictamente humano del cual no se conocen reservorios animales o ambientales,

transmitiéndose al inhalar microgotas provenientes del estornudo o tos de una persona

infectada. Pertussis es una de las principales causas de mortalidad infantil que provocada por

una enfermedad inmunoprevenible. La enfermedad fue descrita por primera vez por Baillou

luego de una epidemia en Paris en 1578 (2). En el año 1679, Sydenham denominó pertussis

(per, intensa + tusis, tos) a esta enfermedad respiratoria que afectaba a lactantes y niños

provocando en muchos casos la muerte. Bordet y Gengou reportaron por primera vez el

aislamiento de B. pertussis a partir de esputo de pacientes en 1906 (3). Desde entonces la

enfermedad ha recibido diversos nombres según las épocas y lugares. En nuestro país fue

conocida como tos ferina, pertussis o coqueluche, sin embargo actualmente se la reconoce

como tos convulsa en referencia a los violentos episodios de tos caracteristicos de la misma.

Debido a que pertussis fue una enfermedad severa en infantes, el desarrollo de vacunas

comenzó apenas se consiguió cultivar el microorganismo en el laboratorio (4). Entre los años

1914 y 1923, Hess, Luttinger y Madsen llevaron a cabo los primeros ensayos de vacunación

anti-pertussis (5). De esta forma la primera vacuna desarrollada contra la enfermedad

conteniendo bacterias enteras inactivadas, fue introducida en los Estados Unidos en la

década de 1940 generalizándose su uso a partir de la década de 1950. Problemas asociados a

la reactogenicidad de la vacuna a células enteras promovieron el desarrollo de vacunas

acelulares compuestas por antígenos purificados. La primera vacuna anti-pertussis acelular

fue introducida en Japón en 1981 (6) y posteriormente adoptada con diferentes

modificaciones en su formulación por diversos países industrializados.

I.1.2- Epidemiología

I.1.2.1- Incidencia en el mundo

Pertussis es una enfermedad de incidencia mundial con picos de aparición cada dos a cinco

años. Es una enfermedad altamente contagiosa, con tasas de contagio entre los contactos

Capítulo I Introducción

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familiares susceptibles de hasta 90% y entre 50% y 80% en ámbitos escolares (7). Afecta

principalmente a niños menores de 5 años y con potencial gravedad, mayor riesgo de

complicaciones y mortalidad a menores de 6 meses. Estos adquieren usualmente la

enfermedad de niños mayores o adultos que pueden ser agentes de transmisión asintomáticos

o presentar tos atribuida a otras etiologías (8).

Antes de la introducción de la vacuna celular, en las décadas de 1940 y 1950, la enfermedad

era una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en infantes y niños en todo el

mundo. Durante las décadas de 1920 y 1930, en los Estados Unidos el número de casos

anuales ascendía a más de 175.000 y el número de muertes rondaba las 8.000 (9). La

incidencia anual promedio para dicho país durante ese periodo correspondía a 157 casos por

100.000 habitantes (10).

La introducción de la vacuna a células enteras generó una drástica disminución en la

incidencia de pertussis entre las décadas de 1940 y 1970 en todo el mundo (11). En los

Estados Unidos, en 1976, la incidencia anual fue de 1 caso por cada 100.000 habitantes (10).

Sin embargo a pesar del sostenido incremento en las tasas de vacunación, en los últimos 20

años se ha observado un notorio aumento de la incidencia de pertussis a nivel mundial, lo

que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar esta enfermedad

como reemergente. La OMS reporta en los últimos años entre 30 y 50 millones de casos

anuales en todo el mundo, de los cuales entre 200.000 y 400.000 pacientes han tenido un

desenlace fatal (12). Asimismo, según esta organización, pertussis ocupa el quinto puesto en

mortalidad infantil causada por una enfermedad prevenible por vacunación.

Concomitantemente con la reemergencia de la enfermedad en los últimos años se ha

observado un notorio incremento del número de casos reportados en adolescentes y adultos,

registrándose además manifestaciones clínicas atípicas, las cuales hacen evidente un

creciente carácter persistente de la enfermedad (12). Datos obtenidos por el Centro para el

Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) indicaron que en 2004 el número de

casos aumentó 19 veces en personas entre 10 y 19 años y 16 veces en personas mayores de

20 años respecto del período 1990-1993 (13). Estos estudios han llevado a especular que la

infección con B. pertussis es en realidad endémica en adolescentes y adultos (11, 14). El

cambio en la prevalencia de la enfermedad hacia individuos de mayor edad, es una

característica destacada del resurgimiento de pertussis en todo el mundo (13). Estudios

recientes indican que los adolescentes y adultos infectados conforman un reservorio

importante del patógeno y que estos individuos constituyen la fuente de transmisión para

Capítulo I Introducción

7

lactantes y niños parcialmente inmunizados (7, 12). La localización de B. pertussis en estos

portadores aún se desconoce.

I.1.2.2- Incidencia en la Argentina

Con la introducción en nuestro país de la vacuna a células enteras, durante la década de

1970, la incidencia de tos convulsa descendió marcadamente pero manteniendo oscilaciones

trianuales. En el año 1972 la tasa de notificación en Argentina fue de 157 casos por cada

100.000 habitantes, mientras que en el año 2000 fue de 1,56 casos cada 100.000 habitantes

(15). Sin embargo a partir del año 2003 comienza a registrarse un drástico incremento en la

incidencia de la enfermedad en adolescentes y adultos de todo el país a pesar de la elevada

cobertura de vacunación en la población (16). El número de casos de pertussis reportados en

el mencionado año fue de 624, mientras que en el 2008 esta cifra aumentó a 3250. En

relación a esta información se observó que la mayor tasa de notificación de la enfermedad se

mantuvo en la población infantil menor de 6 meses con esquemas de vacunación incompleta.

Sin embargo también se registró un incremento en el número de casos en adolescentes y

adultos de diferentes edades (16). En la Figura 1 se muestra el número de casos de pertussis

reportados en Argentina desde el año 1999 hasta el año 2008. A partir del año 2008, con el

aumento que se venía produciendo en la tasa de vacunación se registra en nuestro País una

importante disminución en el número de casos informados, que se prolonga hasta el año

2010. En el año 2009 se establece la obligatoriedad de aplicar una nueva dosis de refuerzo a

los 11 años, con una vacuna acelular. Sin embargo el número de casos se vuelve a

Fig. 1. Número de casos de pertussis notificados en Argentina desde el año 1999 hasta el año

2008. Los datos fueron obtenidos de la Dirección Nacional de Epidemiología correspondiente al

Ministerio de Salud (http://www.msal.gov.ar/htm/Site/salasituacion/index.asp).

Número de casos reportados

Capítulo I Introducción

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incrementar a partir de fines de 2010, estimándose que cuando finalice el año 2011 se

alcanzarán nuevamente los 3000 casos anuales de pertussis. Todo esto demuestra la vigencia

de este problema de salud.

En coincidencia con lo observado en otros países, los datos estadísticos indican un cambio

en el perfil epidemiológico de la tos convulsa con un desplazamiento desde poblaciones de

corta edad hacia poblaciones de mayor edad (17). El alarmante aumento de casos de tos

convulsa pone de manifiesto la necesidad de esclarecer los mecanismos asociados a la

patogénesis y persistencia de B. pertussis en el hospedador con el fin de establecer las

deficiencias

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