INFORME candidato a una EPP

REVISTA   PARA  PADRES  O  TUTORES  

Nombre del niño (a):_RUBEN GARDEA _____________________________________________________  
Fecha de nacimiento: _______________________________________________________ 
Nombre del padre:     _RUBEN GARDEA LUNA_________Edad:__6 AÑOS____ 
Centro de trabajo:      _EMPLEADO ______________________Teléfono:_____________ 
Grado escolar:            _____SECUNDARIA________________________________________

Nombre de la madre: __MARCELAMARTINEZ_ROSALES_____Edad:_________________ 
Centro de trabajo:      __AMA DE CASA_________________Teléfono:______________ 
Grado escolar:           ___SECUNDARIA_____________________________________________________ 

HISTORIA SOCIAL 
EMBARAZO: 

Lugar que ocupa el embarazo (_3___)                
¿Cuántos embarazos tuvo antes que el niño? 

 (_1_)  (_X2_)  (_3_)  (_4_)  (_5_) 

Aborto clínico o espontáneo? ___NO________  

Especificar las causas. ______________________________________________________ 
¿A qué edad quedó embarazada? Especificar si es mamá inmadura y si asistió a consulta de 

alto riesgo obstétrico. TODO NORMAL

¿Usted deseaba tenerlo? ¿Prefería niño o niña? NIÑO  

¿Asistió a consultas médicas para atender su embarazo? Especificar si tuvo consulta 
especializada.SIEMPRE LLEVO CONTROL MEDICO EN IMSS

¿Por qué? 

¿Qué problemas tuvo durante el embarazo? Especificando todos los que puedan causar 
daños, tiempo de gestación y medicamentos suministrados.      

__rubéola              __  varicela    __  infección  de  los  riñones      ___  hipertensión  __hipotensión   
__estados gripales _X_ anemia (intensidad)__________ (si necesitó transfusión) __NO____________   

__vómitos  y  mareos  (primer  trimestre  del  embarazo  o  todo  el  tiempo  necesitó  medicamentos)   
__asma  ___diabetes ___factor RH negativo__epilepsia  ___ intoxicaciones  ___ ultrasonido 

¿Sufrió caídas durante el embarazo? NO       ¿Asistió al médico?  SI ¿Qué tratamiento le indicaron?

 ACIDO FOLICO

 ¿Estuvo expuesta a Rayos X?    NO         ¿A qué tiempo? 

¿Sufrió amenaza de parto prematuro o aborto? _NO______   ¿Con qué intensidad? _____________ 
¿Recibió atención médica? ________  ¿Qué tratamiento le indicaron? _____________________ 
¿Usted y su esposo padecieron de alguna enfermedad antes del embarazo?__NO______ Especificar. 
¿Cómo se alimentaba durante el embarazo?  

Frutas_X___ Verduras_X____ Pescado___X_ Carnes Rojas____ Carne Pollo___X__ Otros____ 

Especificar hábitos tóxicos: ninguna

                   CAFÉ                                                  TABACO 

Tazas                            símbolos                          cigarro                símbolos  

                4                          X                               menos de 10               X 

                6                        XX                              media caja                XX 

                8                       XXX                             1  caja                    XXX 

               10                     XXXX                           más de 1 caja        XXXX 

    Drogas. Especificar cualquier psicofármaco. Tiempo de gestación.  Especificar en la pareja. 
Hábitos  de  alcohol.  Detallar  cantidad,  frecuencia,  tiempo  de  gestación.  Especificar  también  los  

de la pareja. __NO NINGUNA_____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 

¿Cómo dormía? Bien últimos meses incomoda

Estado de ánimo.__ALEGRE_____________  Causa _____________________________________ 

PARTO: 

 ¿A los cuántos meses se le presentó el parto? _____ A término _X__pre-término ___post término. 
¿Qué tipo de parto tuvo? _____NATURAL___________________________________________ 
¿Recibió alguna preparación física y psicológica?_____NO__ Exponga las causas__ESTABA BIEN DE ANIMO_____ 
¿Tuvo  problemas en el parto? (descríbalo)____NINGUNO ______________________________ 
¿Fue atendida por el médico?  ____SI_________________________________________________ 
¿Tuvieron que hacerle cesárea?__NO ___  Causa___PARYO NORMAL____________________  

...