Liquidos Y Electrolitos

Manejo de líquidos en el paciente

quirúrgico

LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Y LA RESUCITACIÓN hacen parte integral del manejo

del paciente quirúrgico y la escogencia del líquido en cualquier situación es

motivo de debate. El entender la distribución corporal de los líquidos por

compartimentos permite al clínico evaluar los déficits individuales en el paciente

anatómicas que limitan los espacios en el organismo

y en la dinámica del agua a través de ellas, la

cual depende de la permeabilidad a los elementos

que contenga, tales como iones y proteínas.

El movimiento del agua entre los compartimentos

obedece básicamente al movimiento del sodio, ya

que éste la arrastra en forma secundaria, lo que

significa que cuando el sodio atraviesa una de las

membranas lleva consigo una determinada cantidad

de agua, con el fin de mantener equilibrado el

valor de la osmolaridad de todos los compartimentos

hídricos, la cual se sitúa alrededor de 300 milimoles/

litro.

La membrana celular es la barrera que separa los

compartimentos intracelular y extracelular (intravascular

más intersticial) y es permeable libremente

al paso del agua, pero no permite la difusión simple

del sodio. En general, el paso de iones a través

de dicha membrana se realiza por medio de canales

especializados y con consumo de energía para mantener

un determinado gradiente eléctrico entre el

exterior y el interior de la célula; por lo tanto, la

concentración de los iones varía bastante a lado y

lado de la membrana celular; sin embargo, la osmolaridad

del medio intracelular es muy semejante a la

del espacio extracelular y, por lo tanto, en condiciones

normales no hay paso neto de agua entre ambos

compartimentos, a pesar de haber un continuo

intercambio de agua por esta barrera.

La membrana vascular separa el compartimento

intravascular del intersticial y es libremente permeable

al agua y los iones que se encuentran en el plasma,

manteniendo muy similares las concentraciones

de éstos a cada lado, así como el valor de su

osmolaridad.

De lo anterior se deduce que el agua infundida al

espacio intravascular se distribuirá libremente en

en general, para el médico de cualquier especialidad,

ya que este aspecto tiene incidencia en la estabilidad

hemodinámica. En todo paciente quirúrgico

son necesarios el suministro de líquidos endovenosos

para mantener el equilibrio normal del agua corporal

y la reposición adecuada de los líquidos perdidos

a causa del propio acto quirúrgico. Ello implica el

conocimiento y la aplicación de las bases fisiológicas

que explican cómo se comporta el agua en el

organismo, tanto en condiciones normales como en

los casos de alteraciones producidas por la cirugía.

FISIOLOGÍA DEL AGUA

CORPORAL

EL ORGANISMO HUMANO está compuesto en su gran

mayoría por agua, la cual representa el 80% del

total del peso corporal en el recién nacido y el 60%

en el adulto; la proporción es menor en la mujer por

el mayor porcentaje de grasa. De esta proporción,

aproximadamente las dos terceras partes se encuentran

en el compartimento intracelular y una tercera

parte en el extracelular. Éste se divide a su vez en

una cuarta parte intravascular y tres cuartas partes

intersticiales, o sea por fuera de los vasos sanguíneos

y externo a la propia célula. El porcentaje de

agua intracelular no varía desde el nacimiento y corresponde

siempre al 40% de peso corporal.

Las proporciones y los volúmenes del agua en un

adulto de 70 kg son los siguientes:

Agua corporal total: 60% del peso (42 litros), distribuidos

así: agua intracelular: 40% del peso (28

litros); agua intersticial: 15% del peso (10.5 litros);

agua intravascular: 5% del peso (3.5 litros).

La garantía de mantener estables estos porcentajes

en condiciones fisiológicas se basa en las barreras

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porosidades que se encuentran en esta barrera anatómica.

Cristaloides

EN COLOMBIA SE CUENTA con múltiples soluciones

cristaloides, aunque básicamente las de mayor utilidad

en el paciente quirúrgico son de tres tipos diferentes

a saber: la dextrosa en agua destilada a

diferentes concentraciones, la solución salina y la

solución de lactato de Ringer o solución de Hartman.

A su vez los cristaloides se pueden subdividir en

soluciones isosmolares, hiposmolares e hiperosmolares

cuando se comparan con el plasma y dependen

básicamente de su composición.

Las soluciones de dextrosa en agua destilada se componen

únicamente de agua y azúcar en diferentes

concentraciones y de acuerdo con esto tienen una

osmolaridad similar o superior a la del plasma, pero

una vez aplicadas en el organismo el rápido metabolismo

y utilización de la dextrosa las convierte

básicamente en agua, haciendo que su distribución

abarque todos los compartimentos corporales como

si se tratara de agua destilada. En general, estas

soluciones pueden utilizarse para reponer estados

de déficit celular de agua como, por ejemplo, en las

deshidrataciones crónicas o para reemplazar pérdidas

de agua solamente, como en el caso de los líquidos

de sostenimiento o cuando se requiera mejorar

el soporte energético como en pacientes con

hipoglicemia.

La solución salina al 0.9% tiene osmolaridad similar

a la del plasma, por lo cual una vez aplicada al espacio

vascular se distribuirá en un 75% en el intersticio

y un 25% en el torrente sanguíneo, lo cual ocurre

aproximadamente entre 20 y 30 minutos; por

eso es muy útil en el reemplazo del sangrado y de

otras pérdidas de líquidos en cirugía y otros estados

patológicos. La solución salina está compuesta

únicamente de agua y cloruro de sodio.

todos los compartimentos corporales, sin tener obstáculos

en las barreras entre los espacios y tratando

de mantener siempre un equilibrio general en la

osmolaridad.

Si el paciente presenta un estado de osmolaridad

similar entre todos sus compartimentos (condiciones

fisiológicas normales), esta agua se repartirá en

un 66% en las células y un 33% en el espacio extracelular

y de éste solamente la cuarta parte estará en

el espacio vascular, o sea que menos del 10% del

total de agua infundida mejorará la volemia del paciente.

Sin embargo, si se infunde en los vasos sanguíneos

una solución cristaloide (agua y iones) con

osmolaridad similar a la del plasma, ésta solamente

se repartirá en el espacio extracelular, en proporción

de 75% intersticial y 25% intravascular. En

contraste, si lo infundido es una solución de agua

con solutos de alto peso molecular (coloides, por

ejemplo), este compuesto permanecerá preferencialmente

en el espacio vascular y no ocupará ni

siquiera el espacio intersticial.

CRISTALOIDES Y COLOIDES

Definición

DE ACUERDO CON SU COMPOSICIÓN y propiedades físicas,

las soluciones para administración endovenosa

se pueden clasificar en cristaloides y coloides: un

cristaloide es una solución de apariencia homogénea

formada por un solvente y un soluto, que tiene

la característica de atravesar libremente una membrana

dada. Un coloide tiene también una apariencia

homogénea, pero su soluto no puede atravesar

dicha membrana. La barrera de referencia en el ser

humano es la membrana vascular, que es poco o

nada permeable a los solutos que componen las soluciones

coloidales, los cuales son generalmente proteínas,

azúcares u otros productos sintéticos de alto

peso molecular y que superan el tamaño de las

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La solución de lactato de Ringer o Hartman tiene

una osmolaridad levemente inferior a la del plasma;

sin embargo, su comportamiento y distribución son

similares a los del suero salino al 0.9%; por lo tanto,

tiene igual utilidad en casos de reanimación y

reposición de líquidos. El Hartman se compone de

agua, cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro

de calcio y lactato de sodio.

Las soluciones salinas hipertónicas o hiperosmolares

están compuestas por agua y cloruro de sodio en

concentraciones que oscilan entre 3% y 7.5%, con

osmolaridades hasta cinco veces mayores que la del

plasma. Una vez en el torrente sanguíneo estas soluciones

tienen la propiedad de atraer agua del espacio

intersticial, mejorando el volumen plasmático

y recuperando transitoriamente la hemodinamia del

paciente hipovolémico. Además tienen una propiedad

vasodilatadora coronaria, renal y esplácnica y

un efecto inotrópico positivo, lo que globalmente

se traduce en una mejoría del gasto cardíaco,

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