Mediciones Ambientales

CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

DEFINICION.

Es una exploración endoscópica y radiológica que se realiza localizando con el duodenoscopio la ampolla de váter, canulàndola e inyectando un medio de contraste radiopaco en la vía biliar y pancreática. Puede ser diagnóstica o terapéutica.

¿Qué son los conductos biliares y pancreáticos?

Conductos son las estructuras en forma de tubo que se encuentran dentro del cuerpo y que transportan líquidos. Los conductos biliares transportan bilis, un líquido que produce el hígado, para ayudar a procesar los alimentos. Una serie de conductos biliares pequeños en el hígado—llamados árbol biliar—vacían bilis en el conducto colédoco, que es más grande. Entre comidas, el conducto colédoco se cierra y la bilis se acumula en la vesícula biliar, un saco en forma de pera que se encuentra al lado del hígado.

Los conductos pancreáticos transportan jugo pancreático, un líquido que produce el páncreas para procesar los alimentos. Un grupo de conductos pancreáticos pequeños en el páncreas se vacían hacia el conducto pancreático principal.

El conducto colédoco y el conducto pancreático principal se unen antes de vaciar su contenido en el duodeno a través del orificio papilar al final de la papila duodenal— una estructura pequeña y en forma de pezón que se extiende hacia el duodeno.

El conducto colédoco y el conducto pancreático principal se unen antes de vaciar su contenido en el duodeno a través del orificio papilar al final de la papila duodenal—una estructura pequeña en forma de pezón que se extiende hacia el duodeno.

¿Cuándo se usa la CPRE?

La CPRE se usa cuando se sospecha que los conductos pancreáticos y biliares de una persona podrían haberse estrechado o bloqueado a causa de

•tumores

•cálculos biliares que se forman en la vesícula biliar y quedan atrapados en los conductos

•inflamación debido a traumatismo o enfermedad, como la pancreatitis—una inflamación del páncreas

•infección

•válvulas en los conductos, llamados esfínteres, que no se abren adecuadamente

•cicatrización en los conductos, conocida como esclerosis

•seudoquistes—acumulación de líquido y desechos de tejido

¿Cómo se prepara una persona para la CPRE?

El personal médico usualmente proporciona instrucciones sobre cómo prepararse para la CPRE.

El tubo digestivo alto debe estar completamente vacío. Por lo general, no se permite comer ni beber 8 horas antes de la CPRE. También se prohíbe fumar o masticar chicle durante este período.

Los pacientes deben informar al personal médico sobre cualquier antecedente cardiaco, pulmonar, diabetes o alergias. Los pacientes también deben informar a su proveedor de atención médica sobre todo medicamento que estén tomando. Se le puede pedir al paciente que deje de tomar por un tiempo corto ciertos medicamentos que afecten la coagulación sanguínea o que interactúan con sedantes, que por lo general, se administran durante la CPRE para ayudar a relajar y mantener cómodo al paciente.

Los medicamentos y vitaminas que podrían prohibirse antes y después de la CPRE incluyen

•antiinflamatorios no esteroides (AINE por sus siglas), tales como aspirina, ibuprofeno (Advil) y naproxeno (Aleve)

•anticoagulantes sanguíneos

•medicamentos para la presión arterial

•medicamentos para la diabetes

•antidepresivos

•suplementos dietéticos

No se permite al paciente conducir de 12 a 24 horas luego de la CPRE para permitir que los efectos del sedante desaparezcan. Antes de la cita médica, el paciente debe hacer planes para que alguien lo lleve a casa.

¿Cómo se efectúa la CPRE?

Un médico especializado para este tipo de procedimiento y sus asistentes llevan a cabo la CPRE en un hospital o centro ambulatorio. El paciente recibe un anestésico local con el que se hacen gárgaras o se aplica en la parte posterior de la garganta. El anestésico adormece la garganta y alivia el reflejo faríngeo.

Si se administran sedantes, se introduce una aguja intravenosa en la vena del brazo. El médico y el personal médico controlarán los signos vitales mientras el paciente está sedado.

Durante la CPRE, el paciente se acuesta boca arriba o de costado en una mesa de radiología. El médico introduce un endoscopio por el esófago, a través del estómago, hasta el duodeno. Una pequeña cámara colocada en el endoscopio transmite una imagen de video a un monitor que el médico observa. Se bombea aire a través del endoscopio para inflar el estómago y el duodeno, facilitando su visualización.

Una vez que el médico localiza la papila duodenal, se introduce un tubo penetrante llamado catéter a través del endoscopio y se guía a través del orificio papilar. Una vez que el catéter está en la papila, el médico inyecta un tinte en los conductos. Este tinte, también llamado medio de contraste, permite que los conductos se visualicen en las radiografías. Luego se toman radiografías para observar si los conductos tienen áreas de estrechez o bloqueo.

Durante la CPRE se pueden efectuar procedimientos para tratar estas áreas de bloqueo. Para observar los conductos durante el tratamiento, el médico usa una técnica radiológica llamada fluoroscopia. Unos instrumentos especiales que se guían a través del endoscopio y hacia los conductos permiten al médico abrir conductos bloqueados, romper o eliminar cálculos biliares, extirpar tumores en los conductos o introducir una endoprótesis. Las endoprótesis son tubos expansibles de plástico o metal que se colocan en conductos estrechos para restablecer el flujo de los jugos pancreáticos y biliares. Un tipo de biopsia llamado citología por cepillado permite al médico extraer células de la parte interior de los conductos, usando un cepillo que pasa por el endoscopio. Las células recolectadas se examinan después mediante un microscopio en busca de señales de infección o cáncer.

A veces se realiza la CPRE después de la cirugía de la vesícula biliar si se sospecha una filtración postquirúrgica de bilis, para localizar y detener la filtración con una endoprótesis temporal.

¿En qué consiste la recuperación de la CPRE?

Después de la CPRE, se transfiere al paciente a una sala de recuperación donde permanece cerca de una hora hasta que los efectos del sedante desaparezcan. Es posible que el paciente no recuerde si tuvo una conversación con el equipo de atención médica, pues los sedantes afectan la memoria durante el procedimiento y después de éste. El paciente puede sentirse hinchado o tener náuseas. También puede tener dolor de garganta, que puede durar de 1 a 2 días.

El paciente puede irse a su casa tan pronto los efectos del sedante desaparezcan. Es probable que sienta cansancio y debe programarse para descansar el resto del día.

Algunos resultados de la CPRE están listos apenas termina el procedimiento. Los resultados de la biopsia por lo general están listos en unos cuantos días

Alimentación, dieta y nutrición

A menos que el médico indique lo contrario, los pacientes pueden reanudar de manera inmediata su dieta y sus medicamentos normales después de la CPRE. El proveedor de atención médica puede responder cualquier pregunta específica que usted tenga sobre alimentación, dieta y nutrición.

¿Cuáles son los riesgos asociados con la CPRE?

Algunos riesgos importantes relacionados con la CPRE incluyen

•infección

•pancreatitis

•reacción alérgica a los sedantes

•hemorragia o sangrado excesivo

•perforación del tubo digestivo o de los conductos

•lesiones de los tejidos por la exposición a la radiación

•muerte, en raras ocasiones

Cuando un médico experimentado lleva a cabo la CPRE, las complicaciones ocurren en 6 a 10 por ciento de los casos y esos pacientes en ocasiones tienen que ser hospitalizados.1 Los pacientes que tengan cualquiera de los siguientes síntomas luego de la CPRE deben comunicarse con su proveedor de atención médica de manera inmediata:

•problemas para deglutir (tragar)

•dolor de garganta, pecho o estómago, que empeora

•vómito

•heces negras o sanguinolentas

•fiebre

Puntos para recordar

•La CPRE es un procedimiento que combina la endoscopia esofagogastroduodenal con las radiografías para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos.

•La endoscopia esofagogastroduodenal es un procedimiento que usa un endoscopio flexible y con luz propia para observar y efectuar procedimientos dentro del tubo digestivo alto.

•Conductos son las estructuras en forma de tubo que se encuentran dentro del cuerpo y que transportan líquidos. Los conductos biliares transportan bilis, un líquido que produce el hígado, para ayudar a procesar los alimentos.

•El conducto colédoco y el conducto pancreático principal se unen antes de vaciar su contenido en el duodeno, la primera sección del intestino delgado.

•El proveedor de atención médica usualmente proporciona instrucciones sobre cómo prepararse para la CPRE.

•No se permite al paciente conducir de 12 a 24 horas luego de la CPRE para permitir que los efectos del sedante desaparezcan. Antes de la cita médica, el paciente debe hacer planes para que alguien lo lleve a casa.

•Durante la CPRE, el médico introduce un endoscopio por el esófago, a través del estómago, hasta el duodeno.

•El médico inyecta un tinte en los conductos. Este tinte, también llamado medio de contraste, permite que los conductos se visualicen en las radiografías.

•Instrumentos especiales que se guían a través del endoscopio permiten al médico abrir conductos bloqueados, romper o eliminar cálculos biliares, extirpar tumores en los conductos o introducir una endoprótesis.

•Algunos riesgos importantes relacionados con la CPRE incluyen.

◦infección

◦pancreatitis

◦reacción alérgica a los sedantes

◦sangrado excesivo

◦perforación del tubo digestivo o de los conductos

◦lesiones de los tejidos por la exposición a la radiación

◦muerte, en raras ocasiones

EQUIPOS

Como ya se mencionó, al ser un procedimiento combinado radiológico y endoscópico, y de alto nivel de complejidad, se debe disponer de todos los recursos técnicos y médicos que pudieran ser necesarios para negociar posibles dificultades. Por otra parte, siendo la precisión de la imagen lo que destaca a este examen, no se debe ahorrar esfuerzo para disponer de la mejor tecnología al alcance en cada lugar donde este se realice.

Se requiere equipo técnico y humano dispuesto y entrenado de manera específica para ello.

Equipo Técnico

Radiológico

Mesa de fluoroscopia de tiempo real, alta resolución e intensificador de imagen. La mesa debe permitir inclinaciones hasta de 90 grados para placas especiales de vaciamiento o llenado de segmentos intrahepáticos.

El área de trabajo debe ser amplia para permitir la ubicación adecuada de los equipos el personal y contar además con facilidades para oxígeno y vacío, preferiblemente central, así como zona para inducción y recuperación del paciente.

Se debe tener la protección adecuada para todo el personal, incluyendo delantales y protección cervical, ocular, de acuerdo con las disposiciones para ello y proveer dosímetros para llevar registro de la exposición.

Equipo endoscópico

El elemento esencial es el duodenoscopio de visión lateral. También existen diferencias en el diámetro del canal de trabajo, cuya elección está condicionada por el procedimiento a realizar como por la experiencia del endoscopista.

En la ERCP diagnóstica se requiere como instrumento básico una cánula de Teflón 5 Fr y con ella lograr la canulación de los conductos pancreático y biliar con un éxito de hasta el 90% y una rata de complicaciones de hasta un 7%. Sin embargo, estos números han mejorado con la utilización de técnicas como el precorte que requieren de adecuada experiencia ya que así mismo aumentan los porcentajes de complicaciones.

Teniendo en cuenta que las unidades endoscópicas en nuestro medio se ven enfrentadas a resolver la mayoría de situaciones de sus pacientes referidos, se hace necesario que estén dotadas con todos los accesorios para realizar los procedimientos diagnósticos más avanzados y continuar con la terapéutica indicada. Los accesorios deben tener comprobada seguridad y utilidad en los procedimientos para los que fueron diseñados y fabricados. Estos elementos pueden ser desechables o reutilizables siempre que sean sometidos a los procesos adecuados de desinfección y esterilización. Ellos son:

Variedad de cánulas

Esfinterotomos (Bilroth II, precorte, "needle knife", etc.)

Guías

Balones de dilatación y extracción

Canastillas

Drenajes nasobiliares y "stents".

Litotriptores

Unidad electroquirúrgica

Carro para reanimación cardiopulmonar

Todos ellos en suficiente cantidad para permitir realizar los procedimientos programados y urgencias.

Es deseable tener respaldo con elementos de reemplazo para cada uno de ellos en caso de falla.

Personal

Médico especialista en Gastroenterología o Cirujano General con entrenamiento en endoscopia terapéutica según las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva.

Médico Radiólogo familiarizado con la CPRE, disponible durante el procedimiento para atender la interpretación de las imágenes obtenidas y colaborar con las decisiones relacionadas con la terapéutica o procedimiento a seguir.

Dos enfermeras (os) con entrenamiento específico en endoscopia digestiva y en particular del procedimiento a realizar que deberán atender tanto al paciente como al equipo. Por esta razón deben estar entrenadas (os) en reanimación cardiopulmonar y además recibir educación en el manejo y desinfección de equipos y accesorios de endoscopia.

Técnico en radiología entrenado en el examen y preparado para atender eventualidades relacionadas con el paciente.

Técnica

Lugar:

El procedimiento debe realizarse en una sala de radiología, debidamente aprobada, con el equipo descrito anteriormente y si es posible, por el número de procedimientos que se realizan, en una sala dedicada para tal fin. El equipo debe permitir la realización de impresión rápida de imágenes radiológicas, sean electrónicas o en película, para permitir un análisis pronto de los angiogramas realizados. El espacio debe ser suficientemente amplio para permitir el acceso y traslado del paciente, así como la acomodación del equipo endoscópico, accesorios y máquina de anestesia, si fuere necesario. Se debe contar con sala de recuperación posterior al procedimiento. Si los procedimientos se realizan en sala de operaciones es importante que el equipo permita la toma adecuada de placas o registro electrónico de rápido procesamiento (9-10).

Preparación del paciente:

La mayoría de los procedimientos se pueden realizar de manera ambulatoria o permitiendo el traslado de una institución a otra por el tiempo del procedimiento y el período de recuperación. Sin embargo, en casos especiales, por las condiciones del paciente, se realizará con hospitalización previa el día anterior. Es preferible tener exámenes de laboratorio reciente que incluyan perfil de coagulación y pruebas de función hepática. Los exámenes radiológicos o imágenes previas deben acompañar al paciente.

El paciente debe permanecer sin vía oral por seis horas, como mínimo, antes del examen. Si se realiza en la mañana permanecerá en ayuno y si es en la tarde, si su condición clínica lo permite, se le permitirá dieta líquida clara y puede tomar los medicamentos que tenga formulados. Si consume medicamentos anticoagulantes se debe informar esto y diferir el procedimiento, hasta corregir su estado de anti coagulación.

Se utilizan antibióticos profilácticos si el paciente se encuentra en colestasis.

Sedación

Se prefiere realizar la CPRE bajo sedación consciente, si la condición del paciente lo permite. Se suelen utilizar combinaciones de midazolam, en bolos, de acuerdo con la duración del procedimiento, acompañado de meperidina en la misma forma. Si el paciente no coopera o es un niño, se utiliza anestesia general, aunque raramente es necesario. Se debe suplir oxígeno por cánula de acuerdo a la necesidad marcada por la oximetría.

Es deseable, aunque no imprescindible, la observación permanente de los signos vitales por medios electrónicos. Ellos son oximetría, frecuencia cardíaca, EKG y presión arterial. Ninguno de ellos reemplaza la observación clínica cuidadosa del paciente.

Posición:

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito prono, pero debe poder rotar a cualquier otra posición de acuerdo a la necesidad de diferentes proyecciones durante el examen. Se puede iniciar en decúbito lateral izquierdo, como en la posición endoscópica tradicional y luego acomodarse en prono al enfrentar la papila. Se debe disponer de equipo de succión para retirar las secreciones del paciente en esta posición. La mesa radiológica debe permitir la inclinación de acuerdo con las necesidades del examen.

Medio de contraste:

No se han descrito reacciones alérgicas al medio de contraste por este procedimiento ya que existe pobre absorción de éste. Sin embargo en caso de antecedente de anafilaxia al medio se preferirá el uso de medios no iónicos y disponer de anestesiólogo en caso de reacción (13).

Se utilizan medios de contraste yodados, generalmente hiperosmolares, en diluciones variables de acuerdo con la experiencia del endoscopista. Se prefieren diluciones de un tercio o un medio de la presentación comercial, especialmente cuando se trata de vías biliares dilatadas, en las cuales un medio denso podría ocultar pequeños cálculos.

Endoscopia:

Con el equipo de visión lateral se puede examinar el estómago, pero hay limitación para el examen del esófago, por eso es preferible conocer la condición del tracto digestivo superior antes del procedimiento, especialmente si el paciente ha tenido una cirugía previa como gastrectomía con reconstrucción en Bilroth II.

Una vez alcanzada la segunda porción del duodeno es ideal enfrentar la papila con el aparato en posición lo más recta posible y con la papila a las 11 del reloj en el campo visual. Se examina el duodeno y se toman biopsias antes o después, si ello fuere necesario. Se procede a canular la papila con un catéter especialmente diseñado para tal fin, generalmente de teflón o polipropileno en calibres 4 o 5 Fr. Este debe purgarse con solución del medio de contraste para evitar el ingreso de burbujas de aire que daría lugar a interpretaciones erradas. Se debe lograr la canulación selectiva de cada uno de los conductos y evitar la inyección repetida de medio de contraste al páncreas (10).

Radiología

Se debe realizar una placa simple previa al procedimiento que permitirá observar alteraciones previas como presencia de calcificaciones pancreáticas, medio de contraste de estudio previos, gas intraperitoneal etc. Una vez lograda la canulación, la inyección del medio se observa radiológicamente, paso a paso y se toman placas de acuerdo con los hallazgos en formatos convencionales de 9'x9', 12' o 14', o registro electrónico para posterior edición, pero con disponibilidad inmediata para interpretación. Es deseable obtener diferentes ángulos de proyección para facilitar el análisis e interpretación. Se deben llenar los conductos en su totalidad e igualmente observar el vaciamiento de ellos al duodeno.

Complicaciones:

Con mucho, la complicación más frecuente y a la vez la más importante por la gravedad que puede conllevar es la pancreatitis. Esta pancreatitis, como cuadro clínico bien establecido se puede presentar entre un 3% a un 20%. No solamente considerada como hiperamilasemia, ya que ésta se puede presentar hasta en un 60% de los pacientes, sino como cuadro de dolor abdominal y repercusión sobre el estado general del paciente que obligue a su hospitalización y tratamiento (14-16).

Las otras complicaciones en orden de frecuencia son la infección, el sangrado y la perforación. De estas, la primera generalmente se presenta en aquellos casos donde hay obstrucción y se requiere instrumentación. De allí la recomendación del uso de antibiótico profiláctico en estos casos. En segundo lugar se presenta en situaciones en que se ha requerido la instrumentación, pero no ha sido posible el drenaje, por eso la necesidad de contar con todo el equipo necesario para resolver cada posible eventualidad y disponer del apoyo quirúrgico, si así fuese necesario.

Finalmente, el sangrado y la perforación son menos frecuentes, pero no menos graves. La mayor parte de ellas requieren de manejo médico y en muy pocos casos se requiere de intervención quirúrgica. En el sangrado siempre existe la posibilidad de un manejo endoscópico.

OBJETIVOS:

es un método que viene usándose desde hace aproximadamente 30 años en el diagnóstico y manejo de una variedad de desórdenes hepatobiliares y pancreáticos. Este estudio se realiza para analizar las características de la CPRE en un centro de referencia nacional.

2. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Es importante ya que se trata de un procedimiento complejo e invasivo, que es la alternativa a una exploración de vías biliares quirúrgica. El poder observar el paciente durante 24 horas permite detectar tempranamente posibles complicaciones y tratarlas.

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