Nutrición

El dilema en los niños es el único que ha demostrado un método actual para documentar con exactitud dispositivos de acceso enteral como la colocación de un examen de rayos X, pero este método plantea una radiación riesgosa y no siempre es fácil de obtener. Detención inadvertida de la colocación traqueal pulmonar Aunque la observación de los síntomas respiratorios se justifica durante la inserción del dispositivo de acceso enteral, una mala posición puede ocurrir sin síntomas aparentes. El aspecto y el pH de lo aspirado de una sonda de alimentación pueden proporcionar pistas útiles a la ubicación del dispositivo de acceso enteral. Por ejemplo, el fluido retirado de un tubo que se ha perforado en el espacio pleural tiene típicamente un aspecto seroso de color amarillo pálido y un pH de 7 o más. Durante el ayuno el líquido gástrico normalmente es transparente e incolora o de hierba verde con un pH de 5 o menos. Sin embargo, la apariencia y el pH de lo aspirado no es suficientemente preciso para distinguir entre si gástrico y la colocación broncopulmonar. Informes de casos múltiples indican claramente que los médicos no pueden diferenciar entre respiratoria y la colocación gástrica por el método auscultatorio.

Varios estudios han indicado que la capnografía puede ser útil para determinar cuándo un tubo ha tomado el camino equivocado en la tráquea durante el proceso de inserción. Sin embargo, es importante señalar que este método no puede distinguir entre el acceso enteral, la colocación del dispositivo en el esófago y el estómago. Así, aunque la capnografía puede indicar la colocación traqueal pulmonar de un tubo recién insertado, una radiografía todavía se requiere para asegurar la colocación adecuada en el estómago. Otras evaluaciones importantes se han sugerido para distinguir entre lo respiratorio y la colocación gástrica pero no están disponibles para uso general. Entre ellas están las pruebas de enzimas en el líquido aspirado a través del dispositivo de acceso enteral y usan un dispositivo de rastreo electromagnético durante la inserción del tubo. No hay suficiente evidencia de que estos métodos pueden reemplazar la confirmación radiográfica de la ubicación del dispositivo de acceso enteral.

Detención de la colocación esofágica

Es difícil obtener un aspirado de un dispositivo de acceso enteral cuando la punta se encuentra en el esófago. En ocasiones un aspirado se puede obtener, si se consigue reflujo de jugo gástrico o saliva tragada. Por lo tanto, la observación de pH y la apariencia de la aspirado es de poco o ningún beneficio en esta situación. El método de auscultación tampoco puede diferenciar entre el esófago y el estómago. Debido a que es difícil descartar la colocación de esófago mediante métodos de cabecera, una radiografía es obligatoria (especialmente cuando grandes volúmenes de líquido se han de administrar a través del tubo). Se reportó que se ve amenazada la vida de un paciente que hizo aspiración broncopulmonar porque recibió 4 litros de una solución de la preparación intestinal a través de un tubo mal colocado en el esófago. El tubo se cree erróneamente que estar en el estómago basado en el método de auscultación.

Diferencias entre la colocación gástrica y la del intestino delgado.

Un estudio que examinó la alimentación de la colocación del tubo en 201 niños (nasogástrica o nasoyeyunal) encontró en un rayo-X que el día de la colocación existía un error de colocación en el 15,9% de los pacientes.

Cuando el estudio siguió a los niños a través del tiempo, el 20,9% de los niños tenía un error de colocación de al menos una vez. Un tubo se dice que está en mala posición si se encuentra en el estómago de un paciente que recibe alimentaciones pequeñas intestinales por el vaciamiento gástrico lento. Un estudio experimental encontró que las enfermeras experimentadas no podían distinguir entre la colocación del intestino gástrico y por el método de auscultación. Un mayor nivel de colocación precisa se ha visto cuando los médicos observar como emergen y el pH del aspirado del tubo de alimentación. Aspirados de intestino delgado son típicamente teñidos de bilis, mientras que el ayuno líquido gástrico suele ser transparente e incoloro o verde.

El fluido gástrico generalmente tiene un pH menor que el de las pequeñas secreciones intestinales. Por ejemplo, Griffith et, encontraron que la mayoría de las lecturas de pH gástrico fueron ≤ 5, con o sin el uso de terapia de supresión de ácido gástrico.

Los investigadores que evaluaron el pH gástrico en niños críticamente enfermos encontrados que son similares a las observadas en adultos. Por ejemplo, Gharpure et informo de que el pH medio de aspirados de ayunos gástricos de un grupo de 43 niños gravemente enfermos era 4; en contraste, al pH medio de aspirados de ayunos intestinales pequeños fue de 7 en 25 pacientes. Cabe señalar que cuando el pH gástrico es ≥6, el método pH no tiene ningún beneficio en la predicción de la ubicación del tubo en el tracto GI (ni en descartar la colocación tracto-pulmonar).

Otras evaluaciones de cabecera (es decir, las pruebas de bilirrubina y enzimas en el contenido GI aspirados a través del dispositivo de acceso enteral, y el uso de dispositivos electromagnéticos) que son menos disponibles puede ser útil para distinguir entre gástrico y la colocación del intestino delgado, pero carecen de común acuerdo

Con resultados radiográficos que excluyen la confirmación radiográfica de la ubicación del tubo.

C. Consideraciones de mantenimiento

Después de haber comenzado la alimentación, es necesario asegurar que el tubo se ha mantenido en el lugar deseado (ya sea el estómago o el intestino delgado). Por desgracia, un tubo de intestino delgado puede dislocar hacia arriba en el estómago o una sonda gástrica puede migrar a la baja en el intestino delgado; un escenario peor es cuando la punta de un tubo disloca hacia arriba en el esófago. Obviamente, una placa de rayos X no se puede obtener varias veces al día para confirmar la ubicación del tubo; por lo tanto, los médicos se ven obligados a confiar en una variedad de métodos de cabecera para este propósito. Entre los métodos que pueden ser útiles son la determinación de si la longitud externa de la tubería ha cambiado desde el momento de la radiografía de confirmación, para la observación de presión negativa cuando se intenta retirar fluido desde el tubo de alimentación, para la observación de cambios inesperados en volúmenes residuales, y la medición de

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