PAE DE SALUD NIÑO Y ADOLESCENTE

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO

PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTE PRE - ESCOLAR

PRESENTADO POR

• ESTEBAN POMA, ERICKA
• HUAPAYA CONDOR, ARLETH
• MAMANI MAMANI, IRMA
• PEREZ ROJAS, LIZBETH ROSARIO
• RIAÑO, GISELL
• ROMERO QUIROZ, ROCIO

DOCENTE

TANIA TEJADA TORRES

CURSO

ENFERMERIA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

LIMA - PERÚ

2020

CAPITULO I

VALORACIÓN

I a. SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente A.P.R de sexo masculino con 4 años de edad y Dx médico actual de sobrepeso, antecedente de enfermedad macrosómica fetal, acude al servicio de CRED el día 15/10/20 en compañía de su madre, la cual refiere: “Mi niño se levanta a las 5:30 de la mañana junto con su papá, ambos desayunan y luego él regresa a su cama hasta las 8:00am que se levanta para ir a clases y nuevamente le sirvo 1 taza de avena con 2 panes”, “De lonchera le mando un paquete de galletas, 2 huevos sancochados y su botella de avena porque tiene mucho apetito”, “En el almuerzo y cena siempre le damos un postre de chocolate pero es pequeña la porción”, “No le gusta salir a jugar, no tiene amiguitos cerca, además prefiero tenerlo en casa así no se ensucia, ahí mira televisión y hace sus tareas”, “Últimamente lo he visto que respira muy rápido cuando camina o corre, no duerme como antes y le ha comenzado a salir unas manchas oscuras en el cuello”. Se observa a madre dudosa acerca del régimen nutricional para los miembros de su familia, deficientes conocimientos sobre salud en niños y desconoce las actividades físicas que deben realizar. Al examen físico se evalúa al niño en posición decúbito supino, Glasgow de 15 pts, sin malformaciones externas evidentes, piel y mucosas con leve palidez, normotermica e hidratada, buena implantación de cabello, posición correcta de ojos con buen reflejo pupilar e isocóricas, nariz permeable, buen aleteo nasal, cavidad oral hidratada y dientes con caries. Oídos con buena implantación, sin secreciones, cuello móvil, pero se observa leve acantosis nigricans, no presenta ganglios inflamados. Forma y circunferencia torácica dentro de lo normal, no presenta ruidos pulmonares de importancia, no soplos y con buen llenado capilar. Abdomen distendido, con RHA aumentados. Genitales externos sin lesiones acorde con edad y sexo del niño. Postura y marcha adecuados, MMSS con movimientos rápidos y MMII con dolor a la movilización de 3/10 en escala EVA. No alteraciones en columna. Peso de 30 kg y talla 105 cm. A la toma de funciones vitales: T° 36.5°C, FC 120 x’, FR 22x’.

I. b. DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres y Apellidos: A.P.R                        
• Sexo: Masculino
• Peso: 30 kg
• Edad: 4 años                         
• Etapa de vida: Infancia
• Fecha de nacimiento: 01/ 09/ 2016
• Lugar de Nacimiento: Lima                                
• Persona Responsable: Madre E.R.P
• Antecedentes de enfermedad: Macrosomía fetal
• Alergias: ninguna

I. c. RECOLECCIÓN DE DATOS

       A. EXAMEN FÍSICO GENERAL

        Examen de la cabeza:

• Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, buen reflejo pupilar.
• Nariz: Simétrica, permeable,
• Boca y faringe: Labios y lengua hidratadas, dentadura con caries, mucosa faríngea no eritematosa, no se palpan adenomegalias.
• Oídos: Buena implantación sin secreciones.
• Cuello: Móvil, pero se observa acantosis nigricans leve, no presenta ganglios inflamados.

   Examen del tórax:

• Pulmones: Forma y circunferencia torácica dentro de lo normal, no presenta ruidos pulmonares de importancia. FR 22x’.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
• Mamas: No evaluable.
• Examen del abdomen: Abdomen distendido, con RHA aumentados.
• Examen de los genitales externos: Genitales externos sin lesiones. Acorde con edad y sexo del niño.
• Examen de la columna y articulaciones: Moviliza miembros superiores, al movimiento de miembros inferiores se evidencia dolor DE 3/10 EVA.
• Examen vascular periférico: llenado capilar menor de 2 segundos.

B. DATOS DE LABORATORIO

C. INTERCONSULTAS

I/ C por el servicio de Nutrición (pendiente).

D. RECOLECCIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES

• Patrón 1: Percepción de la salud.

Pre- escolar con obesidad, desconoce sobre su estado de salud actual.

Herida quirúrgica: No

Consumo de medicamentos: No

Estilo de alimentación: Madre refiere: “Mi niño se levanta a las 5:30 de la mañana junto con su papá, ambos desayunan y luego él regresa a su cama hasta las 8:00am que se levanta para ir a clases y nuevamente le sirvo 1 taza de avena con 2 panes”, “De lonchera le mando un paquete de galletas, 2 huevos sancochados y su botella de avena porque tiene mucho apetito”, “No le gusta salir a jugar, no tiene amiguitos cerca, además prefiero tenerlo en casa así no se ensucia, ahí mira televisión y hace sus tareas”, “Últimamente lo he visto que respira muy rápido cuando camina, no duerme como antes y le ha comenzado a salir unas manchas oscuras en el cuello”.  

Estado de higiene adecuado.

Régimen nutricional desfavorable para los miembros de la familia, deficientes conocimientos sobre salud en niños y actividades físicas inadecuadas.

T°: 36.6°C    

Vías permeables: Sí.

• Patrón 2: Nutricional - Metabólico.

Masticación adecuada.

IMC: 27.21 – Sobrepeso Grado II

Nauseas: No.

Abdomen: Distendido y doloroso a la palpación

Ruidos hidroaéreos: Aumentados

Piel y mucosas: Ligeramente pálida.

Acantosis nigricans leve en cuello.

Hidratación: Turgente.

Dentición: Completa y con caries.

• Patrón 3: Eliminación.

Ruidos respiratorios: Dentro de lo normal.

Numero de deposiciones: 1 vez al día.

Hábitos vesicales: Micciones en relación con el consumo de líquidos.

Sondas: No.

 Escala de Norton (No riesgo: 19 pts.)

• Patrón 4: Actividad - Ejercicio.

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