Pae de cirugia

INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado para brindar cuidados eficaces y eficientes orientados al logro de diversos objetivos.

El proceso de enfermería se basa en la idea de que el éxito de los cuidados se mide por el grado de eficiencia y el grado de satisfacción de las necesidades. La aplicación de este método científico, es decir el proceso de enfermería, en la práctica asistencial de la enfermera permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, la familia y la comunidad de una forma integral.

Después de aplicar el proceso de enfermería a un paciente hospitalizado se ha comprobado la importancia de la acción de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Así en la enfermera se aumenta la satisfacción por el trabajo, por las compensaciones que representan el ahorro de tiempo y energía y el cumplimiento de una labor eficiente y eficaz.

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

• Apellidos y nombre:                   Zaa Zamata Gabriel

• Edad:                                           20 años

• Fecha de nacimiento:                  14/04/1992

• Sexo:                                           Masculino

• Lugar de nacimiento:                  Apurímac

• Lugar de procedencia:                Arequipa

• Idioma:                                       Español

• Domicilio en Arequipa:              Israel Manzana W lote 2-B5

• Religión:                                    Católico practicante

• Estado civil:                               Soltero

• Grado de instrucción:                5to de secundaria

• Ocupación actual:                      Estudiante

• Fuente de información:              Paciente

• Grupo sanguíneo:                       O

• Tipo:                                           Rh +

• Presión arterial:                          110/60

• Pulso:                                         60 ppm

• Nº de cama:                               402 B

• Servicio:                                     Cirugía varones

HÁBITOS:

• Fumar:               No

• Beber:                No

• Té                      Esporádicamente

• Café:                  Esporádicamente

PATOLOGÍAS PREVIAS

• HTA (-)

• Enfermedades pulmonares: Niega

• Enfermedades infecciosas: Niega

• Diabetes (-)

• VDRL(-)

• VIH(-)

HOSPITALIZACIONES

• Ninguna

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

• Vivienda: Propia de material noble

• Servicios: Básicos completos

• Recolector de basura: 3 veces por semana

• Crianza de animales: Niega

EXÁMEN FÍSICO

Presión arterial: 110/60 mmHg, F.C.: 60 x’, Tº: 36ºC, FR: 19 rpm

Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona

Peso: 68 kg                                  

Talla: 1. 72 m

Piel: Trigueña, turgor y elasticidad conservada, humedad conservada.

Cabello: Color negro, corto, con una buena implantación, no quebradizo

Uñas: forma convexa, con presencia de estrías, sin presencia de lesiones, en buen estado de conservación e higiene.

Ojos: Simétricos, móviles, escleras limpias, pupilas isocóricas normoreactivas, conjuntivas parpebrales rosadas.

Naríz: easal, presencia de giba dorsal, punta nasal caída, normorrinea.

Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, simétricos, conductos auditivos externos permeables con buena audición.

Boca: Labios simétricos, humedad conservada, lengua móvil, papilada, centrada, gusto conservado, amígdalas sin inflamación, piezas dentales completas con focos de caries.

Cuello: Cilíndrico, móvil, sin presencia de adenopatías o tumores, tiroides no palpable.

Tórax: Simétrico, móvil a la respiración, amplexación y elasticidad conservada, sonoridad conservada.

Cardiovascular: Frecuencia cardiaca rítmica, sin presencia de soplos.

Sistema digestivo: Sin presencia de lesiones, tejido celular subcutáneo en regular cantidad, blando depresible, sonoridad conservada.

Genitales: Propios de edad y sexo.

Neurológico: Reflejos conservados, sensibilidad conservada.

DATOS A TENER EN CUENTA PARA LA VALORACIÓN

• Está muy preocupado por el futuro y su estado de salud.

• Tiene falta de información sobre su salud.

• Desea más información sobre su futura medicación.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

En su niñez tuvo enfermedades propias de la infancia (sarampión, paperas). Paciente niega tener antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y tuberculosis. El paciente refirió no conocer si padecía algún tipo de alergia, tanto a alimentos como medicamentos. No constaba ningún dato en la historia clínica.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 

3 años

Síntomas principales:

Obstrucción ventilatoria nasal.

Historia:

Paciente con antecedentes de haber sufrido hace aproximadamente tres años trauma nasal, además de obstrucción ventilatoria nasal a predominio de fosa nasal izquierda, además de roncar por las noches y despertares frecuentes por sensación de falta de aire.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

• Deformidad septopiramidal

VALORACIÓN POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la salud

Paciente refiere que no cuida su salud, por lo que se enferma constantemente. Refiere no fumar, niega consumir alcohol, toma té o café esporádicamente.

Dominio 2: Nutrición

Refiere no tener apetito desde su internamiento al hospital. Puede ingerir alimentos, bebidas o medicamentos.

El paciente no refiere tener problemas de deglución, ni intolerancia a los alimentos.

Las piezas dentarias están completas.

El paciente está en un buen estado de hidratación.

Dominio 3: Eliminación

Va al baño con una frecuencia normal por lo que no hay alteración apreciable. Orina con olor, color y aspecto normales. Micciona de 3 a 4 veces al día.

Heces dentro de las características normales, con frecuencia de una por día.

Dominio 4: Actividad/reposo

La cantidad de horas de sueño relativamente disminuida ( 4 a 5 horas). Refiere sentirse nervioso y con ansiedad por la sensación de falta de aire.

El paciente no necesita ayuda de otros para la movilización en la cama, deambula con normalidad, toma alimentos sin necesidad de ayuda.

Dominio 5: Percepción/cognición

Orientado en tiempo, espacio, persona. No tiene lagunas mentales, no presenta alteración en procesos de pensamiento. Paciente muy colaborador y acequible.

Dominio 6: Autopercepción

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