Proceso de atencion de enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I.-VALORACION:

1.-ANAMNESIS:

1.1.-DATOS PERSONALES:

Nombre Y Apellidos: Teresa Angeles Rondan

Lugar Procedencia:

Edad: 42 Sexo: femenino Estado Civil: casada

Grado De Instrucción: Secundaria completa Ocupación: ama de casa

Domicilio: Pedro Muñiz 937 Urb. Santa Isabel

Fuente información: la usuaria Nº H.C:

Fecha Recolección Datos:

2.-PERFIL DEL USUARIO:

a) Día Típico:

Paciente se levanta a las 6 am, se asea, prepara el desayuno a las 8am, luego se va de compras al mercado y de regreso realiza los quehaceres de su casa hasta la hora del almuerzo1pm. Por la tarde descansa viendo Tv, luego se dedica ayudar a sus hijos en sus tareas hasta la hora de la cena. Duerme a las 10:30 pm

b) Motivo De Consulta:

Dolor abdominal con sensación de distensión abdominal, mas vómitos alimenticios.

c) Recuento Cronológico:

Paciente inicia dolor abdominal a nivel epigástrico y posteriormente localizado en fosa iliaca derecha, asociado a vómitos alimenticios, motivo por el cual es traída por emergencia de este hospital para ser intervenida inmediatamente.

d) Estado Actual:

Paciente adulta madura en 1er día del postoperatorio, se encuentra durmiendo en posición decúbito dorsal, ventilando espontáneamente, al examen físico piel y mucosas hidratadas con VPP, en miembro superior izquierdo, con dextrosa al 5% 30 gtx`, abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación, con apòsitos en Dren Penrose manchados con secreción sanguinolenta, con herida abierta en F.I.D de 3cm el cual se observa el tejido subcutáneo limpio.

e) Antecedentes:

Antecedentes Patológicos:

cesáreada 3 veces, ligadura de trompas, preclampsia, niega HTA.

Antecedentes Familiares: Referido como sanos

f) Hábitos Nocivos:

La paciente refiere que no consume alcohol ni fuma cigarrillos.

g) Creencias y costumbres en el cuidado de la salud:

No se enferma con frecuencia, pero cuando lo hace acude a la farmacia para la compra de algún medicamento que lo alivie; para él estar sano significa sentirse y estar bien.

h) Características Del Medio Ambiente:

Hogar: casa propia de material noble, con servicios de agua, luz y desagüe, si hay recolección de basura, presencia de animales.

Vecindario: escaso tráfico, presencia de animales sin control, delincuencia y drogadicción. Si tiene accesibilidad a los centros de salud y otros servicios.

II.-VALORACION DE LAS NECESIDADES:

1.- Necesidad De Respiración Y Oxigenación:

Vías aéreas permeables, ventilando espontáneamente, con respiración de 18 x’ toráxico, rítmica, adopta la posición decúbito dorsal para dormir, mucosas de color rosado, integras y húmedas.

2.- Necesidad De Circulación:

La paciente presenta una P/A: 100/70 mmHg y su pulso: 64 x’. Actualmente con tratamiento farmacológico: Gentamicina, Metronidazol, Metamizol

3.- Necesidad De Temperatura Optima:

Temperatura de 36.5º C, durante su postoperatorio no ha manifestado cuadros febriles.

4.- Necesidad De Hidratación Y Eliminación:

Hidratación:

Con VPP en MSD pasando Dextrosa 5% 30 gts x’. Paciente se encuentra en NPO.

Eliminación:

Paciente presenta vómitos transparentes en escasa cantidad, al parecer por efecto analgesico:tramadol

Controla esfínteres,

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