Síndrome ictérico en neonatologia

                                                                        20/11/15  ICTERICIA NEONATAL

LA ICTERICIA NEONATAL es la coloración amarillenta de la piel y la esclerótica del bebe, debido a los altos niveles de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia). Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reingreso en salas de cuidado neonatal durante las primeras dos semanas de vida.

• Fenómeno clínico más frecuente en el período neonatal
• Causa común de ingresos en UCIN (Unidades cuidados intensivos neonatales)

FISIOPATOLOGÍA

La bilirrubina es transportada por el grupo HEM del glóbulo rojo y gracias a la enzima hemoxigenasa se transforma en biliverdina, que por acción de la biliverdina reductasa en sangre se transforma en bilirrubina indirecta.

La bilirrubina indirecta es transportada por la albúmina en el torrente sanguíneo hacia el hígado en donde se une a las proteínas Y y Z, para luego ser a transformada en bilirrubina directa o conjugada a través de la enzima glucuronil transferasa. Una parte de esa bilirrubina directa se convierte en urobilinógeno en el intestino, que da coloración a las heces, y otra parte regresa, a través de la circulación entero hepática, al hígado. La bilirrubina indirecta es muy liposoluble y puede atravesar la barrera hematoencefalica, razón por la cual, los recién nacidos que cursan con alteración en la conjugación de la bilirrubina, presentan kernicterus o ictericia nuclear. En donde se observa una acumulación de la bilirrubina indirecta a nivel del cerebro.

I. INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA:

La albúmina: si yo tengo a mí recién nacido con una hipoalbuminemia, pues no se va a transportar esa bilirrubina por el torrente sanguíneo.  

Puede estar afectada por factores endógenos y exógenos. Dentro de los endógenos, se encuentra:

- El aumento de los hidrogeniones (como en el caso de los niños con acidosis), protones que ocupan el receptor de la albumina limitando el transporte de la bilirrubina y por lo tanto su transformación.

-Los ácidos grasos no esterificados

- Los traumas obstétricos que generalmente conllevan a la concentración de hematina, por ejemplo los que se liberan en los cefalohematomas.

Entre los factores exógenos se citan:

-El acumulo de la hemoglobina vuelve la sangre muchísimo más viscosa y el aumento de la masa globular también disminuye el transporte de la bilirrubina.

- Los medicamentos como las sulfas, oxitócicos, diazepam y benzoato de sodio que inhiben la excreción de esa bilirrubina.

- Otros farmacos como la rifampicina en niños con TBC y la novobiocina inhiben a la proteína Y y Z, por lo tanto no son conjugadas.

- Los AINES inhiben la glucuronil transferasa por lo que no se transforma la bilirrubina indirecta en directa

- Madres que han recibido esteroides, estrógenos y progesterona en etapa prenatal, afectan la excreción de la bilirrubina alterando su metabolismo.

II. ESTIMULANTES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA:

El etanol y el fenobarbital ayudan a estimular las proteínas Y y Z para que por vía de la glucuronil transferasa haya mayor conjugación de la bilirrubina (en la actualidad casi no se utiliza), asimismo aumentan la excreción de bilirrubina en el RN, razón por la cual se administran en niños con ictericia patológica sin mejoría. La heroína también estimula el metabolismo de la bilirrubina disminuyendo su índice.

La Ictericia por amamantamiento, es un tema que ustedes me han pedido que hablemos un poquito. La Ictericia por lactancia materna es simplemente que las concentraciones o los niveles séricos de la bilirrubina son bastante altos y aumentan de manera progresiva desde el 4º día de vida, y alcanzan un máximo de bilirrubina no conjugada generalmente entre 10-30 mg/dl; miren lo altos que están los valores de ese bebé generalmente a la 2º semana de vida. Eso generalmente ocurre porque ese bebé al tomar leche materna, inhibe el metabolismo de la bilirrubina, y por lo tanto hace que se acumulen los niveles de bilirrubina en sangre porque la leche materna ocupa los receptores también a nivel de la albúmina, y por lo tanto no hay realmente el transporte. Si la Ictericia por lactancia materna se mantiene, ella puede persistir durante 4-10 días; pero nosotros debemos tomar en cuenta que, si nosotros interrumpimos un poco el consumo de esa leche materna, ella puede descender rápidamente los niveles de bilirrubina en ese bebé, y por lo tanto, simplemente en 48 horas puede egresar. Pero si nosotros la reanudamos, y vemos que ese bebé aumenta los niveles de bilirrubina de 1-3 mg/dL, pues realmente nos va a traer muchos problemas en cuanto al manejo de ese bebé. El tratamiento de la Ictericia por lactancia materna, nosotros debemos hacer simplemente, prácticamente 4 cosas:

• Si yo veo que mi bebé tiene un nivel realmente no tan alto, que maneja un promedio entre 15-20 mg/dL, luce amarillo a los 10-14 días de vida y sin ninguna otra causa aparente, yo debo pensar que si mi bebé se alimenta solamente con leche materna, puede deberse a una Ictericia por esta causa. Nosotros podemos, o continuar el seno materno y observar, pero recuerden, puede aumentar de 1-3 mg/dL, en menos de 24 horas hacer un control y poder egresar; o realmente puedo iniciar la alimentación con fórmula a ese recién nacido durante un periodo de 48 horas y luego realizar un control. Si yo veo que aún haciendo la alimentación con fórmula ese bebé, realmente sigue presentando un incremento de 1-3 mg/dL en 24 horas, yo tengo que ingresar a ese bebé a fototerapia y colocar realmente fórmula para poder ver cuanto más o menos va haciendo el descenso. Si a pesar de esto, yo veo que mi bebé en 48 horas mejora, yo puedo entonces decirle a la mamá: bueno vamos a probar darle de nuevo al seno materno y dejarlo otra vez en fototerapia.

CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA:

La ictericia neonatal puede ser fisiológica o patológica.

La ictericia fisiológica puede ser causada por:

 Aumento de la masa globular: mientras más glóbulos rojos existan, habrá mayor cantidad de grupo HEM y la síntesis de bilirrubina será mayor.

 Acortamiento de la vida media del glóbulo rojo.

 Inmadurez de las proteínas Y y Z: esto provoca la no conjugación de la bilirrubina y se produce un aumento de la bilirrubina indirecta.

 Deficiencia de la glucuronil transferasa.

 Aumento de la circulación entero hepática.

 Persistencia del conducto arterioso. Esos prematuros que tienen un conducto arterioso persistente siempre cursan con ictericia al momento de su nacimiento.

Dentro de la ictericia fisiológica, aparece después de las 48 horas, no hay evidencia de patología alguna, siempre los niveles deben ser: mayor de 12 mg/dl en a término y mayor de 15mg/dl en pretérmino. Su incremento diario realmente debe ser muy significativo, menos de 5mg/dl y puede desaparecer en las primeras dos semanas. A diferencia de la patológica que aparece antes de las 24 horas, es ese bebé que te llega de sala de parto amarillo, que puede haber evidencia de patología aguda, puede tener algún antecedente que los vamos a ver más adelante, niveles mayores de 12mg/dl en a término y niveles de bilirrubina total mayor de 15mg/dl en pretérmino, esto es muy importante el incremento puede ser diario mayor de 5mg/dl, incluso se describe en la literatura que mayor de 0,5mg/dl por hora, ese bebé probablemente vaya a una exanguinotransfusión, la bilirrubina directa más de 2mg/dl y que persiste más de dos semanas.

OJO: CUADRO DE LA DIAPO Nº 11 ES PREGUNTA DE EXAMEN

Si nosotros no sabemos qué valores son los realmente normales, nunca vamos realmente a ver que es un cuadro de ictericia.

En los valores normales del neonato se encuentra que la hemoglobina en la primera semana debe ser de 17 + o – 3 mg/dl, es decir valores entre 14 y 20 mg/dl; el hematocrito debe ser de 51 + o – 9%, coombs directo negativo y bilirrubina total menos de 2 mg/dl. Se debe recordar que el 90% de los recién nacidos tienen más de 2 mg/dl de bilirrubina directa en la primeras 24 hrs, 65% de los recién nacidos tienen más de 5 mg/dl de bilirrubina indirecta por lo que es muy frecuente ver recién nacidos con un leve tinte ictérico sin que esto represente anormalidad.

La ictericia patológica está asociada a tres tipos de factores de riesgo:

A. SOBREPRODUCCIÓN (PRE--HEPÁTICA): según la causa se subclasifican en:

 Hemolíticas: es el caso de la anemia hemolítica que produce un aumento progresivo de la bilirrubina total por destrucción de los glóbulos rojos, y al no haber grupo HEM ni glóbulos rojos, no se puede transportar la bilirrubina induciendo a una ictericia de origen patológico. Este grupo tambien engloba a la isoinmunización Rh, la isoinmunización por grupo ABO, y la hemolisis por vitamina K. Importante solicitar tipo de sangre de la madre.

 Policitemias: se produce un aumento de la masa globular, lo que genera una sangre muy viscosa que no circula. Las transfusiones feto-fetales, transfusiones materno-fetales, el hígado de madre diabética, el recién nacido pequeño para edad gestacional (PEG: niños un poco más inmaduros), y el retardo del pinzamiento del cordón producen policitemia.

 Sangre extravasada: en este caso se observa acumulo de sangre producto de bolsa serosanguínea, cefalohematoma o hemorragia intracraneal (bebés prematuros).

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