SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOICAL EN SALUD

Taller

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOICAL EN SALUD

1. ¡Quién debe ser afiliado al régimen contributivo?

Cotizantes Directos/Aportantes.

Beneficiarios Directos.

Cotizantes

Dependientes/Beneficiarios

Adicionales/Cotizantes

Indirectos/Beneficiarios Indirectos

2. Quienes son afiliados cotizantes directos/aportantes en el régimen contributivo?

- Trabajador Dependiente.

- Trabajador Independiente. (Contratistas, informales de la Economía, personas con capacidad de pago, bienes o rentas)

- Pensionado.

3. Cuánto debe pagar el afiliado cotizante directo/aportante por cotización mensual?

TRABAJADOR DEPENDIENTE.

•COTIZANTE COTIZACION (SBC)*

•EMPLEADOR 8.5%

•TRABAJADOR 4%

•TOTAL 12.5%

*(SBC) Salario Base de Cotización.

TRABAJADOR DEPENDIENTE CON SALARIO INTEGRAL.

•COTIZANTE COTIZACION S.I.*

•EMPLEADOR 8.5% 70%

•TRABAJADOR 4% 70%

•TOTAL 12.5% 70%

*(SI) Salario Integral

TRABAJADOR INDEPENDIENTE.

•Cotización Mínima.

•COTIZANTE COTIZACION (2SMLMV)*

•TRABAJADOR INDEPENDIENTE 12.5%

•TOTAL 12.5%

*(2SMLMV) Dos Salarios mínimos Legales Mensuales Vigentes.

PENSIONADOS

•COTIZANTE COTIZACION (MP)*

•PENSIONADO 12.5%

•TOTAL 12.5%

*(MP) Mesada Pensional.

4.Quién debe pagar los aportes de cotización a la EPS a la que está afiliado el afiliado cotizante directo/aportante?

Los debe pagar mensualmente el afiliado cotizante directo/aportan a través de la entidad contratante (si es dependiente) o por sí mismo (si es independiente o pensionado).

El pago se debe realizar en las fechas conforme las normas vigentes en materia de recaudo de aportes.

5.Qué beneficios obtiene el afiliado cotizante directo/aportante en el régimen contributivo?

- Prestaciones Asistenciales – POS

- Prestaciones económicas

- Subsidio en dinero por incapacidad

- Subsidio en dinero por maternidad

6.Qué Servicios de salud recibe el afiliado cotizante directo/aportante y sus beneficiarios en el régimen contributivo?

- Programas de Prevención de enfermedades

- Urgencias de cualquier orden.

- Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.

- Exámenes de Laboratorio y rayos X.

- Consulta y Tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis).

- Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera.

- Consulta médica en psicología, optometría y terapias.

- Medicamentos esenciales en su denominación genérica.

- Atención Integral durante el embarazo, parto, puerperio y lactancia y al recién nacido.

- Atención de enfermedades graves como SIDA y Cáncer,

Nota: En el Régimen Contributivo no hay pre - existencias.

7.En qué consiste la complementación de los servicios del POS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta ?

Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente, mediante la adquisición de un PAS. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes.

8.Puede el afiliado cotizante directo/aportante escoger la Entidad Promotora de Salud- EPS que la atenderá y después puede trasladarse a otra?

Si. El afiliado cotizante directo/aportante es libre de escoger la EPS que le brindará la atención en salud y también puede cambiarse todas las veces que quiera de una EPS a otra, siempre y cuando haya cumplido un año y medio (18 meses) de estar afiliada a la EPS de la cual desea trasladarse y, a partir del 1° de Enero del 2002 dos (2) años de estar afiliada a esta.

9. En qué casos le suspenden el servicio al afiliado cotizante directo/aportante y su núcleo familiar?

Cuando ha pasado un mes de no pago de la cotización.

10 En qué casos pierde la afiliación el afiliado cotizante directo/aportante y su núcleo familiar?

Cuando han transcurrido seis meses de la suspensión del servicio.

Nota importante: El afiliado cotizante directo/aportante quedará obligada al pago de lo adeudado a la EPS aún tenga suspendido el servicio o se le haya desafiliado.

11. Al momento de recibir los servicios de salud, el afiliado cotizante directo/aportante y sus beneficiarios, deben pagar algo más?

Si. Todos los afiliados cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo deben pagar pequeñas sumas llamadas cuotas moderadoras que se pagan cuando se usa un servicio.

También cuando un beneficiario en el régimen contributivo es hospitalizado o requiere de una cirugía, debe pagar una parte del servicio. A esto se le llama copago.

Nota importante: El afiliado cotizante directo/aportante no paga copagos

12. En qué servicios debe pagar cuota moderadora el afiliado cotizante directo / aportante y sus beneficiarios, afiliados al régimen contributivo y cuál es el valor?

- En Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

- En consulta externa por médico especialista.

- En Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula debe incluir como mínimo tres casillas.

- Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

- Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

- Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de éstos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

13. En qué servicios deben pagar copagos los beneficiarios afiliados al régimen contributivo como beneficiarios del afiliado cotizante directo/aportante y cuál es su valor?

Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:

- Servicios de promoción y prevención.

- Programas de control en atención materno infantil.

- Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

- Enfermedades catastróficas o de alto costo.

- La atención inicial de urgencias.

- Los servicios sujetos a cuota moderadora.

14.Para recibir los beneficios del POS, los afiliados al régimen contributivo deben cumplir períodos mínimos de cotización?

Si.

En el Régimen Contributivo, no hay PREEXISTENCIAS, pero si hay períodos mínimos de cotización, para la atención de ciertas enfermedades y servicios, así:

Para el tratamiento de enfermedades consideradas como catastróficas o ruinosas de la mayor complejidad: un mínimo de cien semanas , 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario.

Para la atención de enfermedades que requieren manejo quirúrgico de tipo electivo que no son imprescindibles y de alta complejidad: un mínimo de 52 semanas, 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario

15. Puede el afiliado al régimen contributivo sujeto a períodos mínimos de cotización ser atendido antes de los plazos definidos?

Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en la hoja anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos de cotización.

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje aquí establecido y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.

16. Cuáles son

...