Estructura general del sistema de seguridad social en salud colombiano

. Estructura General del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano.

Antecedentes: En la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, el intenso debate sobre la evaluación de la seguridad social en el país se centró específicamente en dos puntos: 1) La necesidad de ampliar la cobertura en salud, bien uniendo los conceptos de seguridad social y asistencia pública o bien sustituyendo totalmente el segundo por el primero. De esta manera, se acabaría con la odiosa distinción entre beneficiarios de primera y de segunda clase; 2) La presión por garantizar el derecho democrático de los individuos a seleccionar libremente el mejor sistema de seguridad social ofrecido en el mercado.

Desde este momento, se insinuaron dos posiciones extremas en el debate. De un lado estaban quiénes defendían el sistema de seguridad social vigente en el país y abogaban por la conservación y el desarrollo de los principios de solidaridad, integralidad y universalidad. Del otro lado estaban aquellos defensores del principio de libre elección de los usuarios y de libre competencia entre oferentes, como mecanismo para conseguir mayor eficiencia y calidad en la prestación de los servicios. Es de anotar que al interior del propio Gobierno Nacional concurrían ambas posiciones.

Así las cosas, aún cuando en la Asamblea Nacional Constituyente había coincidencias sobre la urgencia de modificar la seguridad social, existían marcadas diferencias en torno al “cómo hacerlo”. Estas diferencias se reflejaron en la aprobación del Artículo 48 de la Constitución Política Nacional, que incorpora principios procedentes de ambos paradigmas: la universalidad, la solidaridad y la eficiencia.

El Artículo referido dice textualmente:

• La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la Ley.

• Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social.

• El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social, que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. La seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la Ley.

• No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella.

• La Ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.

Luego del acuerdo constitucional, el Gobierno Nacional y sus opositores continuaron enfrascados en un debate. Este debate estaba marcado en sus extremos, por una parte, por las pretensiones y posiciones monopólicas del Instituto de los Seguros Sociales (ISS) y de los sindicatos oficiales y, por otra, por las propuestas por un mercado abierto sin regulación ni solidaridad. Finalmente, en Diciembre de 1993, el Congreso de la República logró rehacer el acuerdo constitucional y dar origen a la Ley 100, combinando los principios de eficiencia, privatización, libre escogencia y competencia, con los de universalidad, compensación y solidaridad social.

Adicionalmente, incorporó anhelos de concertación y participación ciudadana, más propios del proceso descentralizador. Así, la nueva Ley sintetizó posiciones flexibles, renunciando a extremos radicales.

Principios Fundamentales.

Los siguientes son los principios fundamentales de la Ley 100 de 1993, que recogen e interpretan los mandatos de la Constitución Política de 1991.

• Universalidad, entendida como la cobertura de todos los colombianos en el aseguramiento para un plan único de beneficios (equidad).

• Integralidad, definida como la protección suficiente y completa de las necesidades individuales (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación) y de interés colectivo en salud.

• Descentralización y Participación, dados por una mayor responsabilidad de los niveles local y territorial sobre la dirección y financiación de los servicios de salud.

• Concertación, entendida como la necesidad de alcanzar un equilibrio sostenible entre los distintos actores (aseguradores, prestadores, usuarios y reguladores).

• Obligatoriedad, en el sentido de que ningún colombiano puede renunciar a participar en el sistema de aseguramiento y solidaridad.

• Solidaridad, entendida como el subsidio desde las poblaciones con mayor capacidad de pago y más sanas, hacia aquellas más pobres y vulnerables.

• Libre escogencia por parte de los ciudadanos, tanto para entidades aseguradoras como prestadoras de servicios de salud.

• Gradualidad, en reconocimiento a la imposibilidad de poner en pleno funcionamiento y de manera inmediata todos los mecanismos del nuevo sistema.

• Eficiencia y Calidad, esperados como resultado final de una dinámica de competencia regulada.

Roles y Responsabilidades.

Mientras que el anterior Sistema Nacional de Salud (1975-1993) se esforzó en buscar su eficacia por vía de la integración funcional de actividades e instituciones, creando dependencias y entidades multifuncionales, la Ley 100 pretende separar funciones, introducir competencia regulada y fomentar la especialización institucional como mecanismos para obtener eficiencia y eficacia.

La Ley 100 busca separar los roles de dirección (regulación), aseguramiento y prestación de los servicios de salud. Las funciones de dirección y regulación del sistema están asignadas, a nivel nacional, al Ministerio de Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)20. A nivel territorial, las deben asumir las respectivas autoridades departamentales, distritales y municipales, incluyendo los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Son estas entidades (y no el mercado libre) las que definen las variables más importantes en el desarrollo del sistema de aseguramiento. El aseguramiento en salud, entendido como las funciones de manejo del riesgo en salud y de la administración de la prestación de los servicios de salud, queda en manos de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) para el Régimen Contributivo y de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), en el régimen del mismo nombre. Estos aseguradores, de naturaleza pública, privada o comunitaria (tal es el caso de las Empresas Solidarias de Salud – ESS – que operan como ARS), deben, a cambio de un pago capitado por afiliado (la Unidad de Pago por Capitación – UPC – que obra como una prima de un seguro), garantizar la prestación completa del plan de beneficios ordenado por la Ley.

Esta UPC cuenta con un ajuste por riesgo; específicamente, reconoce un mayor valor para afiliados menores de 5 años, mujeres en edad fértil, ancianos y poblaciones ubicadas en zonas rurales alejadas. Para garantizar la prestación de los servicios ordenados por la Ley, los aseguradores deben constituir redes suficientes de prestadores de servicios, propias o externas, con las cuales contratar la atención integral de sus afiliados.

La prestación de los servicios sigue siendo la razón de ser de los hospitales públicos, clínicas privadas y demás oferentes, ahora llamados Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y contratados por las EPSs y ARSs. Con esto se da continuidad al cambio iniciado con la Ley 10 de 1990, al separar las funciones de dirección de aquellas de prestación, otorgando autonomía administrativa a los hospitales y liberando al Ministerio de Salud y a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud de funciones administrativas propias de los hospitales Planes de Beneficios.

El nuevo sistema de salud plantea un plan único de beneficios para todos los colombianos, denominado Plan Obligatorio de Salud (POS).

Dicho plan tuvo en cuenta el cruce de características de la carga de la enfermedad en el país, con análisis de costos y efectividad de las intervenciones disponibles.

El POS comprende servicios, procedimientos e insumos (incluyendo medicamentos) en todas las fases de la relación salud - enfermedad (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación) y en todos los Capítulo 1 54 niveles de complejidad 21 . Su contenido, tanto a nivel de procedimientos y servicios como de medicamentos, debe ser revisado y ajustado periódicamente por el CNSSS. Al hacerlo, el CNSSS también debe analizar la suficiencia de la UPC que se reconoce a las EPSs por afiliado, de forma tal que se logre un equilibrio entre prima y póliza en el seguro.

A diferencia de lo que ocurre con los planes privados de salud, para el POS no se permite aplicar el concepto de preexistencias, que impida la atención de determinadas patologías entre los usuarios. No obstante, si existen los llamados “periodos de carencia”, que consisten básicamente en semanas mínimas de cotización al Sistema exigidas previo a poder demandar determinados servicios. Para éstas, el máximo está en cerca de dos años.

Las EPSs y ARSs deben ofrecer un POS que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad y suficiencia tecnológica y hotelera, determinadas por los organismos rectores del Sistema. La Ley colombiana entendió el POS como un cubrimiento básico, mínimo, universal y obligatorio. Por ello permitió su coexistencia con planes complementarios

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