TRANSACCIÓN INDEMNIZACIÓN POR LESIONES EN TRÁFICO.

TRANSACCIÓN INDEMNIZACIÓN POR LESIONES EN TRÁFICO.

En la ciudad de _________________ a__________ de _________ de ________.

Comparecen por una parte el Sr.____________________________, mayor de edad, nacionalidad ____________________, casado, con domicilio en ___________________________________, en su calidad de apoderado de la mercantil "___________________, S.A. Aseguradora", con Sucursal en ____________, ubicada en ______________, y con facultades para este acto según escritura de fecha____________, autorizada por el Notario Público de _________, el Lic.______________________________, con número __________ de su protocolo.

Y de la otra, el Sr._______________________________, mayor de edad, de nacionalidad ____________________, de estado civil ____________, ocupación _________________, vecino de _______________________, con domicilio en __________________________________________, en su propio nombre y derecho.

Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, y por lo que declaran lo siguiente:

DECLARACIONES

PRIMERO.- En fecha _________________, el automóvil marca ____________ modelo ________, matrícula_________, propiedad de _________________ y conducido por____________, se encontraba asegurado por póliza número ______________ concertada con la mercantil compareciente.

SEGUNDO.- En la referida fecha tuvo lugar un accidente de circulación en la carretera _______________, a la altura del kilómetro __________, por colisión con:

I.- El automóvil _____________, marca ____________, modelo _________, matrícula ____________, que conducía el Sr.______________________, siendo su propietario _____________________________

II.- ________________________________________.

Como consecuencia de lo cual ._____________________ se instruyeron las diligencias y actuaciones que a continuación se hacen constar:

I.-___________________________________________.

II.- _____________________________________________.

III.- _______________________________________________.

TERCERO.- El Sr._______________________, viajaba como ocupante en el asiento ______________ del vehículo asegurado en la entidad "____________, ___________.", y como consecuencia de la colisión sufrió lesiones, recibiendo asistencia médica en el Hospital ________________, en cuyo parte de hospitalización se recoge e siguiente diagnóstico: " (se describe)_____________. "

CUARTO.- El Sr.___________________________, fue intervenido quirúrgicamente, habiendo estado hospitalizado ______________ días, encontrándose dándolo de alta del hospital desde____________, y en situación de baja en la fecha de otorgamiento del presente documento.

Expresamente declara que ________________ ha sido examinada por el médico forense.

QUINTO.- No habiendo transcurrido tres meses desde la fecha del siniestro, y reconociendo ambas partes la imposible determinación y concreción del alcance lesivo por causas ajenas a la voluntad de las mismas, convienen el otorgamiento del presente contrato y de común acuerdo, al tenor de las siguientes:

CLAUSULAS

PRIMERA.- El Sr.________________________ propone, y la mercantil "____________, S.A. ________________" acepta en el presente acto, un acuerdo indemnizatorio en los siguientes términos:

I.- $ ________________________ (________________________) por cada uno de los _________________________ días de hospitalización.

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