Trabajo De La Historia Clínica Psicológica.

ENTREVISTA

Trabajo De La  Historia Clínica Psicológica

Caso Clínico.

Lorraine Paola Morales Pinto

Escuela de Psicología, Facultad de Ciencias Humana y Sociales Universidad del Sinú “Elías Becara Zaino”

Semestre VI

Cartagena 30 De Marzo  De 2015

Escuela de Psicología

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. ANAMNESIS:

        Se le informa al paciente todo lo referente de cómo será la terapia, y se leda a conocer de igual forma el consentimiento informado, para que se afirmado por él con su respectivo ya que es un documento legal y privado (sometido a reserva).

        Luego de firmado se le reafirma el compromiso por parte y parte, es decir terapeuta-paciente y paciente-terapeuta. E informándole que dependiendo del trascurrir de la consulta y el motivo  se mirara cuanta sección será.

1.1.        Identificación del paciente.

1.1.1.        Nombre y Apellido: Fredy Cepeda

1.1.2.        Género: Masculino

1.1.3.        Documento de Identidad: 0000000000

1.1.4.        Procedencia: Barrió ENGATIVA, en el Mochi

1.1.5.        Fecha de Nacimiento: no informa

1.1.6. Edad: 27 año

1.1.7.        Estado civil: Unión Libre

1.1.8.        Escolaridad: Técnica, y estudiando la profesional  para ingeniero mecánico en SENA

1.1.9.        Profesión: Técnico en ingeniera Mecánica  

1.1.10.        Ocupación.  Técnico Metalúrgico

1.1.11        Trabaja: Simen

1.1.12.        Grupo Étnico: no presenta

1.1.13.        Religión: Católica

1.1.14.        Nivel Socio Económico: Medio

1.1.15.        Fuente de remisión: Ninguno (Voluntario)

1.1.16.        Entrevistador: Lorraine Morales Pinto

1.1.17        Fecha de la Entrevista: 27 de Marzo de 2015

1.2.        Motivo De Consulta

          Es que  su hogar se ha presentado muchas discusiones, problemas, por el mal genio de ella y por mi forma de ser.  

        Los tipos de problemas que se han presentado es que yo tomo todo en broma y ella es muy seria no le gusta que yo tome del pelo la casa.

        También porque yo a veces me quedo tomando una polas “cerveza”  y discutimos por eso lo hago cada 8 día.

        A ella no le gusta que no llegue a la casa o que me demore.

        Otro  problema es que ya se han agredido físicamente por parte mí y por parte de ella.

1. Historia de la Enfermedad

         Los episodio que hoy presenta es de violencia por parte y parte, mala comunicación de pareja, generando un mal entendimiento entre las partes.

        Todo inicia por la dificulta de concebir un bebe, ya que al juicio del paciente dice que eso es lo que le hace falta al hogar para fortalecerlo.  Ya su esposa acudido al médico, le han hecho varios exámenes y han identificado que no tiene ningún problema ella para salir embarazada, pero todavía le hace falta un examen más riguroso para finalizar el diagnostico,  por parte de él le dijeron que tiene que hacerse el espermograma por la entidad de profamilia, pero hasta el momento no se lo ha hecho por motivo de tiempo y no ha querido ir, justificándolo por los nervios de enfrentar la situación de que le digan que no puede ser papá.

        De igual forma hay que aclarar que la esposa pasaba mucho tiempo en el hogar, sin salir a divertir, volviéndose una persona de mal humor, aburrida, y por todo eso a él ya no le provoca llegar a la casa ya que solo lo está haciendo es para discutir.

        Hasta el momento para todos estos problemas que tiene de pareja, en el hogar no han buscado ningún ayuda profesional, solo se han basado en consejos de amistades que conoce hace 17 años, personas que están cerca a su hogar (personas que no tienen criterio profesional, solo dan es un consejo según su experiencia con la vida) como por ejemplo  lo que el paciente dice que le comentan sus amigos “si quiere déjela para que no viva amargado.

        El paciente actualmente tiene conciencia de los problemas que está presente en su hogar y la relación de pareja, pero no tiene conciencia que el también hace parte de ese problema, siendo la esposa la única responsable por su mal genio como él lo llama.

1. Antecedentes Personales (Del nacimiento a la Actualidad)

        Fredy es una persona extrovertido, responsable, que tiene una carrera técnica, que se encuentra casado Luz Ángela que tiene 23 año, la cual se dedica a las labores del hogar, no trabaja, los estudios realizados fueron hasta secundaria, ha tratado de buscar empleo pero no consigue,  el paciente nos informa que es una mujer bastante seria que no le gusta el relajo en su vida. Pero dice que cuando la conoció ella no era así, era una mujer más feliz y divertida.

        Ellos se hacen novio por medio de un amigo de él ya que ella vivía en la casa de una tía y un primo de ese amigo de él, tienen una relación de 7 años viviendo junto. La relación empieza saliendo con la familia de ella,  a montar bicicleta, a parques de diversiones, todo giraba alrededor de la recreación, Luz era una mujer muy alegre no discutían. Pero al trascurrir el tiempo todo cambio, ella se volvió de mal genio,  al comienzo explotábamos los dos al mismo tiempo agrediéndonos y golpeándonos, pero al trascurrir yo trato de salir y relajarme para evitar esta situación, y ella se en cierra en su habitación, pero muchas veces ella seguía ella incitaba a seguir. Pero al momento de Reconciliarnos lo hacemos con el dialogo tratando de evidenciar quien tuvo el error pero siempre recaemos en la misma situación. Independiente de la situación en la que están viendo en su proyecto de vida a seguido avanzando como es los ahorros para el proyecto de vivienda, recargando la adquisición de un medio de trasporte “una moto” para facilitar el trasporte.

        En el trascurrir el tiempo comenta que le fue infiel a su esposa con una ex novia ya hace 3 año pero haciendo énfasis que no tuvieron intimidad, es decir no tuvieron relaciones sexuales, solo se dedicaron a divertirse (salir a bailar),   pero pensar que se podían separar decidió dejar esa relación en el pasado.

        La relación que tiene su esposa con la familia es muy buena y de manera viceversa,  pero de igual forma hace énfasis que su esposa fue dejada por su mama en un instituto  de monja cuando tenía 6 años en Boyacá, por lo tanto demoro mucho tiempo sin saber dónde estaba y alrededor de los 14 la encontró la tía y la llevo para Bogotá.  Hace poco la encontraron se llama Mirian su suegra se encontraba en un pueblo en Boyacá, la relación entre ella se ha ido fortaleciendo después de 10 años sin saber de ella de la cual el asido participe de esta situación.

A. Niñez: Tuvo una relación  muy estrecha con su hermano ya que era uno de los pares con él jugaba, conto con unos valores bastante fuerte ya que su padre era un cabo retirado del ejercicito y tenía una mano muy fuerte para la crianza (con palo, agolpe los reprendía), es de Boyacá, ha él por ser el menor fueron poco los castigo, de igual forma comenta que a su mami le toco una época muy duro ya que ella la humillaban mucho. Comenta que muchas veces evidencio como su padre le pagaba a su mamá.

B. Adolescencia: su adolescencia fue trascurrida con sus amigos dentro de juegos, y novias la pasaban muy bien, de igual forma le gustaba viajar a visitar a sus abuelos por parte de parte de papá a Boyacá ya que la pasaba muy bien.

C. Adultez: El paciente asegura que a pesar de los problemas sus proyectos de vida han estado muy presente, como son esos ahorros para alcanzar la vivienda propia,  terminar la carrera profesional, pero  sintiéndose muy autónomo por tener una carrera técnica que ayudado a crecer el como persona, sino también para conseguir ese proyecto

D. Senectud: Es una persona que le gustan los deportes de mesa como el los llamas, su vida íntima la disfruta mucho que pesar de todo no tiene problema con su esposa por ese caso, y  la relación con su familia es muy buena y asertiva, al igual que con la familia de su esposa que a pesar de cómo se dio las  circunstancia de conocer su suegra se lleva bien con ella.

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