Trabajo Final de Medicina Basada en la Evidencia

Estructura  de su pregunta

ELEMENTOS DE SU PREGUNTA

Población (¿a quién?)

gestantes en trabajo de parto

Intervención (¿qué?)

Iniciar manejo activo del tercer periodo de parto

Comparación (comparado)

Continuar manejo expectante

Resultado (¿para qué?)

Disminuir la morbimortalidad materna postparto

Nombre del articulo

Tipo de estudio de investigación

Resultados

Evaluación de la Validez Interna

Evaluación de la validez externa

A Comparative Study of Oxytocin/Misoprostol/ Methylergometrine for Active Management of the Third Stage of Labor

Estudio experimental: ensayo clínico controlado  aleatorizado.

La mayoría estaban en un grupo de edad de 20-24 años; grupo I la media fue de 24,94 ± 4,25 años, en el grupo II (grupo misoprostol) de 24,07 ± 4,01 años y en el grupo III (grupo metilergometrina) de 23,71 ± 3,51 años. La diferencia de edad entre los tres grupos no fue estadísticamente significativa.

La mayoría de los sujetos en todos los grupos fueron nulliparas, es decir, 46% en el grupo I (oxitocina), 51% en el grupo II (misoprostol) y 55% en el grupo III (metilergometrina)

La duración media de la tercera etapa del trabajo de parto en el grupo de oxitocina fue de 6,41 ± 1,589 min, mientras que en el grupo de misoprostol fue de 6,188 ± 1,563 min y el grupo de metilergometrina fue de 7,191 ± 3,545 min.

Entre los grupos de oxitocina y misoprostol no fue significativa; Ambos son igualmente eficaces para reducir la duración de la tercera etapa del trabajo de parto. Del mismo modo, la diferencia entre oxitocina y metilergometrina no fue significativa. Sin embargo, la difere nc entre la duración de la tercera etapa del parto fue significativa entre los grupos de misoprostol y metilergometrina con un valor de p \ 0,05. Por lo tanto, el misoprostol fue significativamente más eficaz en la reducción de la tercera etapa en comparación con la metilergometrina. Después de la oxitocina, el misoprostol es el fármaco que se debe considerar para la prevención de la HPP

El misoprostol y la oxitocina fueron más eficaces en la reducción de la pérdida de sangre en la etapa tres en comparación con la metilergometrina.

El número máximo de sujetos en los tres grupos fue en la edad de gestación de 37-39 semanas.La edad gestacional media del grupo I (grupo oxitocina) fue de 38,68 ± 1,14 semanas, en el grupo II (grupo misoprostol) fue de 38,58 ± 1,08 semanas y en el grupo III (grupo metilergometrina) de 38,76 ± 1,08 semanas.

No se encontraron efectos secundarios significativos en el Grupo I (grupo de oxitocina).

En el grupo II (grupo misoprostol), los principales efectos secundarios fueron escalofríos (23%) y fiebre (11%). El estremecimiento con misoprostolinidina se produjo en el período postparto inmediato y desapareció por sí mismo. Temblores a veces se asoció con fiebre que se recuperó espontáneamente después de 1-2 h.

En el grupo III (grupo de la metilergometrina), los efectos secundarios observados fueron náuseas y vómitos, que ocurrieron en 22 y 10% de los casos, respectivamente.

Las complicaciones ocurrieron en forma de placenta retenida (1% en el grupo de metilergometrina) y HPP (1% cada uno en misoprostol y metilergometrina). Estos no fueron significativos cuando se hizo la comparación.

Eleccion uniforme: criterios de eleccion:

Se incluyeron 300 mujeres embarazadas sometidas a parto espontaneo o inducido con parto vaginal previsto fueron selecionadas con los criterios de inclusión:

1. Embarazo simple de bajo riesgo
2. Edad gestacional C 37 semanas
3. Paridad B 3

Criterios de exclusión

1. ualquier embarazo de alto riesgo
2. Útero previamente cicatrizado
3. Entrega instrumental
4. Historia de la extracción manual de placenta en embarazos previos

Aleatorización: si, de las seleccionadas todas con igual probabilidad de ingreso a los grupos de estudio

Cegamiento: no fue ciego.

 Los casos se dividieron en tres grupos de 100 cada uno.

• En el Grupo I, 100 sujetos recibieron oxitocina 10 UI de infusión intravenosa en 500 ml de lactato de Ringer inmediatamente después del parto del bebé.
• En el grupo II, a 100 sujetos se les administró 600 g de misoprostol por vía sublingual después del nacimiento del bebé.
• En el grupo III, 100 sujetos recibieron 0,2 mg de metilergometrina por vía intravenosa después del parto del bebé.

Seguimiento: se les coloco una riñonera contra la vulva para la cuantificación de perdida de sangre y se midio con un cilindro de medición, la placenta se retiro por tracción controlada después del alumbramiento se observo unos minutos se inspeccino y se midio el total del sangrado. Las mujeres fueron observadas para hemorragia posparto y cualquier efecto adverso

Se lleva a cabo según metodología planteada:  estudio realizado bajo los parámetros inicialmente estipulados

Teniendo en cuenta que el estudio cumple con los criterios anteriormente mencionados, excepto el cegamiento se puede decir que el estudio tiene validez interna.

Teniendo en cuenta que nuestra paciente es una gestante de 35 años con embarazo a termino la cual inicia trabajo de parto según la evidencia encontrada en este articulo podemos afirmar que el manejo activo con con oxitocina, misoporostol y metilergonobina reduce la hemorragia posparto y por tanto la morbimortalidad materna.

Comparison of active vs. expectant management of the third stage of labor in women with low risk of postpartum hemorrhage: a randomized controlled trial

Estudio clínico: Ensayo clínico controlado aleatorizado

Se inscribieron un total de 934 de gestantes se analizaron 327 pacientes en el grupo de manejo activo y 327 pacientes del grupo de manejo expectante con bajo riesgo de hemorragia postparto.  Ahí no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos con respecto a las características básicas (edad, semana de gestación, índice de masa corporal, paridad, episiotomía y duración media del parto)

Se utilizó un modelo de regresión lineal para definir la variable principal de producción, la reducción de la hemoglobina después del parto en nuestra población (P <0,001); Las variables independientes fueron: gravida (B = -0,06; P <0,01); Edad gestacional, un efecto muy leve (B = 0,04; P = 0,02); Y niveles de hemoglobina preparto (B = 0,09; P = 0,008). El análisis de factores reveló que los efectos de estas variables independientes eran similares en ambos, el estudio y los grupos de control.

La extracción de los efectos de estas covariables, se encontró que la elección del protocolo de gestión a ser un factor determinante importante en la predicción de la reducción de la hemoglobina, que fue significativamente menor en el grupo de tratamiento activo: (1,02 g / dl ± 0,23 vs. -1,62 g / dl ± 0,12; P = 0,03).

Si la "hemorragia severa" podía prevenirse mediante el protocolo de manejo se probó la prueba usando ΔHb ≥ 3 g / dL como umbral. No hubo diferencias entre los dos grupos (3,1% frente a 4,9%; Odds Ratio: 0,61; [0,27-1,37], P = 0,32) (Tabla 3). La tercera etapa fue más corto, (9,26 (± 4,59) minutos vs. 4,11 (± 2,32) minutos) en el grupo de gestión de activos, que fue estadísticamente significativa (P = 0,001) (Tabla 2). No se obtuvo ninguna diferencia entre los dos grupos con el uso adicional de oxitocina, expulsión manual de placenta, curetaje, demanda de transfusión sanguínea, atonía uterina y alargamiento de la tercera etapa (> 30 minutos). No se observó muerte materna ni requerimiento de cirugía adicional en ninguno de los dos grupos.

Características similares en los grupos. Criterios de inclusión:

• ausencia de factores de riesgo para la hemorragia posparto
• Edad gestacional de 36-42 semanas
• Un embarazo simple
• Feto vivo
• Presentación cefálica
• Peso esperado del nacimiento fetal de 2500-4500 gm
• Edad materna <40 años

Criterios de exclusión:

• angustia fetal aguda
• conversión a parto abdominal durante el trabajo de parto
• presión arterial alta persistente (> 140/90 mm Hg),
• placenta previa
• ablatio placenta o hemorragia uterina de cualquier otra causa encontrada durante el embarazo o trabajo
•  Cicatriz uterina
• Hemorragia postparto en embarazos previos
•  Hidramnios
•  Síntomas de infección materna
• Uso de drogas en el trabajo de parto
• Placenta anormal (accreta, increta o percreta)
• defectos de coagulación
• fórceps o extracción al vacío
• concentración de hemoglobina <8 g / dL
• Uso de anticoagulantes y tocolíticos durante el embarazo
• gestaciones múltiples
•  malformaciones uterinas conocidas
•  laceraciones vaginales profundas.

Aleatorización: la asignación de los grupos se realizó al azar se incluyeron alrededor de 669 embarazadas fueron asignadas en los dos grupos 327 en el grupo de pacientes de manejo activo y 327 en el grupo de manejo expectante con bajo riesgo para hemorragia postparto.

Cegamiento: Sólo el analizador de los datos de los resultados se cegó a los grupos de estudio porque el intérprete no podía ser cegado al protocolo de gestión asignado

Seguimiento: se les realizo seguimiento por 24 horas con cuadro hemático para evaluar los niveles de hemoglobina iniciales y los posteriores

El estudio fue desarrollado según la metodología plateada inicialmente y terminó según el tiempo estipulado

Teniendo en cuenta que el estudio cumple con los criterios anteriormente mencionados, se puede decir que el estudio tiene validez interna.

El ensayo se realizó con una población total de 654 mujeres con una edad menor a 40  años de edad. nuestro escenario clínico sugiere una paciente de  35 años por lo tanto estaría dentro de los parámetros a estudiar, no obstante, la edad gestacional de las pacientes del estudio es de 36–42 semanas, y nuestra paciente tiene  un embarazo a término y se encuentra dentro del rango mencionado. Teniendo en cuenta las características de las paciente cumple con los criterios del manejo activo y a su vez  los criterios de exclusión encontramos  en nuestro caso clínico está dentro de estos parámetros. Lo cual significa que nuestro caso clínico tiene validez externa con este ensayo clínico

Active versus expectant management for women in the third stage of labour

Revisión sistematica

Se incluyeron siete estudios (en los que participaron 8247 mujeres), todos ellos realizados en hospitales, Seis en países de ingresos altos y uno en un país de bajos ingresos. Cuatro estudios compararon el manejo activo versus el manejo expectante, y tres compararon el activo versus una mezcla de gerencias. Se utilizaron efectos aleatorios en los análisis debido a la heterogeneidad clínica. Hubo una ausencia de evidencia de alta calidad para nuestros resultados primarios. La evidencia sugiere que para las mujeres con niveles mixtos de riesgo de sangrado, el manejo activo mostró una reducción en el riesgo promedio de Hemorragia primaria en el momento del nacimiento (más de 1.000 ml) (relación de riesgo promedio (RR) 0.34, intervalo de confianza del 95% (IC) 0.14 a 0.87, tres estudios, 4.636 mujeres) y de la hemoglobina materna (Hb) inferior a 9 g / dL después del nacimiento (RR 0,50 promedio, IC del 95% 0,30 a 0,83, dos estudios, 1572 mujeres). Tampoco se encontró diferencia en la incidencia en la admisión de neonatos en unidades neonatales (RR promedio 0,81, IC del 95%: 0,60 a 1,11, dos estudios, 3207 mujeres) ni en la incidencia de infantes Ictericia que requirió tratamiento (0,96, IC del 95%: 0,55 a 1,68, dos estudios, 3142 mujeres). No hubo datos sobre nuestros resultados primarios de hemorragia postparto muy severa (PPH) en el momento del nacimiento (más de 2500 ml), mortalidad materna o policitemia neonatal que necesitaba tratamiento. El manejo activo también mostró una disminución significativa en la pérdida primaria de sangre mayor de 500 mL, y la pérdida media de sangre materna al nacer, transfusión de sangre materna y uterotónica terapéutica durante la tercera etapa o durante las primeras 24 horas, o ambos y aumentos significativos de la presión arterial diastólica materna, vómitos después del parto, cuidados posparto, uso de analgesia desde el nacimiento hasta el alta de la sala de parto y más mujeres que regresan al hospital con sangrado (Resultado no preespecificado). También hubo una disminución en el peso al nacer del bebé con el manejo activo, lo que refleja el menor volumen de sangre de la interferencia con la transfusión placentaria. En el subgrupo de mujeres con bajo riesgo de sangrado excesivo, hubo hallazgos similares, excepto que no hubo diferencias significativas entre los grupos de hemorragia grave o Hb materna inferior a 9 g / dL (de 24 a 72 horas). La hipertensión y la interferencia con la transfusión placentaria podrían evitarse utilizando modificaciones en el paquete de administración activa, p. Omitiendo el cornezuelo del cornezuelo y deferencia, pero no tenemos ninguna evidencia directa de esto aquí.

Criterios de selección - Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que comparan el manejo activo versus el manejo expectante de la tercera etapa del parto.

Recopilación y análisis de datos: Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de los datos.

Se excluyeron seis estudios (Hoffman 2006, Kashanian 2010, Magann 2006, Muller 1996, Ramírez 2001, Vasegh 2005 (ver Características de los estudios excluidos)). Un estudio sólo estaba disponible como un resumen de la conferencia sin información sobre el número de mujeres asignadas al azar a cada grupo y los autores de la revisión anterior no habían podido obtener más información de los autores del estudio (Muller 1996). Aunque pudimos contactar con uno de los autores, no obtuvimos ninguna otra información útil. Un estudio evaluó el momento para la extirpación manual de la placenta, por lo que no se ajustó a los criterios de inclusión (Magann 2006). Se excluyó el tercer estudio debido al alto número de mujeres excluidas después de la asignación al azar (48%) (Kashanian 2010). El cuarto estudio (Hoffman 2006) fue excluido debido a preocupaciones sobre el número de mujeres retiradas, después de la asignación al azar, debido a la cesárea. Sólo un resumen de la conferencia estaba disponible, pero se obtuvo más información sobre la metodología de los autores. Se excluyó el quinto estudio debido a la insuficiencia de información sobre los números incluidos en cada uno de los tres brazos, y el método de manejo para el brazo expectante (Ramirez 2001). Vasegh 2005 se excluyó debido a la insuficiencia de información en el estudio publicado y la incapacidad de obtener una respuesta de los autores.

Tiene validez interna

Teniendo en cuenta que nuestra paciente es una gestante de 35 años con embarazo a termino con la evidencia encontrada se siguiere realizar manejo activo del tercer periodo ya que disminuye el riesgo de sangrado severo.

Nombre del artículo

Nivel de evidencia

Recomendación

Comentario

A Comparative Study of Oxytocin/Misoprostol/ Methylergometrine for Active Management of the Third Stage of Labor

I: correspondiente con al menos 1 ensayo clinico aleatorizado controlado diseñado de forma apropiada como es el caso.

El misoprostol es tan eficaz como la oxitocina y ambos son más eficaces que la metilergometrina en el manejo activo de la tercera etapa del parto.

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS para la prevención de la HPP, la administración activa de la tercera etapa del trabajo debe incluir la administración de un uterotónico poco después del nacimiento del bebé, el aplazamiento del pinzamiento del cordón y el suministro de la placenta mediante tracción controlada del cordón seguido de masaje uterino.

El presente estudio comparó la duración de la tercera etapa del trabajo de parto, la pérdida de sangre y los efectos adversos de tres regímenes ocitócicos. 

Misoprostol oral se ha encontrado que tienen resultados comparables a oxitócicos parenterales estándar en la reducción de la HPP. Sin embargo, resultados contradictorios que muestran que el misoprostol es menos eficaz que uterotónicos tradicionales también se han publicado. Un metaanálisis reciente de Cochrane concluyó que el misoprostol es mejor que un placebo, pero menos eficaz que oxitócicos parenterales convencionales durante la gestión activa de la tercera etapa del parto

Comparison of active vs. expectant management of the third stage of labor in women with low risk of postpartum hemorrhage: a randomized controlled trial

Correspondiente con al menos 1 ensayo clinico aleatorizado controlado diseñado de forma apropiada como es el caso.

Se respalda el uso del manejo activo en comparación con el manejo expectante, ya que el primero tiene mayor eficacia mediante los niveles de hemoglobina disminuyendo la morbimortalidad materna. Recomendación A

La efectividad clínica en comparación con el manejo activo y expectante de la tercera etapa del trabajo de parto, en este ensayo clínico aleatorizado demostró que, redujo la pérdida de sangre de Hemorragia postparto (> 500 cc), no hubo estadísticamente Reducción significativa en la hemorragia postparto severa (> 1000 cc) para las mujeres con bajo riesgo de sangrado.

Active versus expectant management for women in the third stage of labour

I: correspondiente con al menos 1 ensayo clínico

Sobre las ventajas y desventajas de ambos métodos del manejo de la tercera etapa y facilitar su discusión y la elección informada de la atención. Esta información debe incluir no sólo los beneficios del manejo activo (reduce el riesgo de pérdida de sangre severa, Transfusiones y anemia posnatal en mujeres con riesgo mixto de hemorragia), sino también los daños a la madre (aumenta el riesgo de hipertensión si se utilizan compuestos de ergot, aumenta después de las lesiones, necesidad de analgesia y sangrado después del alta).

Aunque hay una falta de evidencia de alta calidad el manejo activo de la tercera etapa del parto redujo el riesgo de la hemorragia mayor de 1000 ml en el momento del nacimiento en mujeres con riesgo de sangrado excesivo.