Tratamiento Esquizofrenia Basado En Articulos 2013

Tratamiento farmacológico

Uno de cada cuatro pacientes en admisión psiquiátrica se le atribuye el trastorno Esquizoafectivo (SAD), pero la prevalencia de este oscila entre 0.5% a 0.8%3-4. Un estudio demostró que 22.4% (112 de 500 pacientes) tenían un diagnostico diferente dos años después de ser diagnosticados; SAD represento el 53.6% de estos pacientes5. Por esta razón el diagnostico debe ser preciso y existe la necesidad de indagar a fondo la historia clínica de cada paciente para un diagnostico certero.

Al evaluar de forma integral al paciente no solo debemos enfocar su manejo terapéutico en su motivo de consulta, sino debemos indagar acerca de posibles factores precipitantes o desencadenantes de su estado actual. Siguiendo este orden de ideas, una vez recibido el paciente se deberán solicitar imágenes diagnosticas (Escenografía Cerebral Simple) que descarten una etiología orgánica de su afección actual, ya que este recibió un Trauma Craneoencefálico con objeto contundente en el lóbulo Temporal izquierdo que fue cronológicamente correlacionado con la aparición de su sintomatología. Se realizara un manejo de la lesión cerebral según los hallazgos imageneologicos, manejo medico con medidas anti edema y si el hallazgo tuviera efecto de masa el manejo seria quirúrgico. Debido a que la historia clínica no proporciona esta información, descartar una etiología orgánica es de suma dificultad. Por esta razón y según su sintomatología el manejo de este paciente deberá ser farmacológico.

El paciente tiene antecedentes farmacológicos de Flouxetina 20mg VO, Haloperidol 2mg/ml gotas, Clorpromazina 100mg VO (no despachada), Valeriana 100mg/ml gotas.

No logramos acertar con guías, ensayos clínicos aleatorizados ni meta-análisis que nos proporcionen información explicita acerca de la mejor opción terapéutica en pacientes con SAD de tipo Bipolar, ya que los parámetros definidos para el tratamiento de este trastorno normalmente están guiados por recomendaciones de las guías del tratamiento para la Esquizofrenia y trastornos del estado de animo6 (8). Hasta que se establezcan normas y estándares rigurosos en cuanto al tratamiento, discutir acerca de un manejo optimo es muy prematuro. Es complicado y costoso realizar estudios que demuestren con certeza la eficacia de medicamentos y estándares terapéuticos para este tipo de trastornos, por esta razón será difícil encontrar en un futuro cercano guías o estudios con relevancia clínica importante7(5). Aunque existen esfuerzos iniciales por Psiquiatras a nivel mundial, el Schizoaffective Disorder Working Group espera expandir y realizar un conceso global para debatir la necesidad de estándares terapéuticos claros para el manejo de la complejidad de este trastorno7 (5). A pesar de que la mayoría de los pacientes con SAD se le prescriben Antipsicóticos, se debe evaluar la necesidad de prescribir otros agentes farmacológicos para intentar aliviar los otros síntomas asociados, dependiendo del subtipo de SAD. Por esta razón dos grupos farmacólogos se le deben administrar a este paciente, agentes antipsicóticos para controlar el estado Esquizoafectivo y estabilizadores del estado de animo para controlar los episodios de trastorno bipolar8 (4). El SAD Working Group recomienda adicionar un estabilizado del estado de animo en pacientes con SAD de tipo bipolar, al menos cuando los síntomas de manía no respondan adecuadamente a la monoterapia con AA. Encuestas acerca de medicamentos recetados para el control de esta enfermedad han descrito regímenes de tratamiento complejos, en donde la polifarmacia es la norma y no la excepción9 (15). Controlar los síntomas referidos al “subtipo bipolar” es de suma importancia ya que los pacientes con este tipo de manifestaciones clínicas tiene una carga mundial significativa ya que representan la sexta causa principal de años vividos con discapacidad, razón por la cual son mas propensos a cometer suicidio. 9(15). De igual forma un estudio reciente de los EEUU encontró que muchos de los pacientes encuestados con trastorno bipolar tenían antecedentes de ansiedad (75%), control de los impulsos (63%) y/o consumo de sustancias (42%, antecedente especifico de este paciente por consumo de marihuana y hongos alucinógenos); con un 70% de los encuestados presentando >3 trastornos.

El principal objetivo de la farmacoterapia es lograr un control sintomático. Para un manejo optimo del paciente se debe abarcar de forma integral, realizando una terapia multimodal (combinación de agentes farmacológicos con modalidad psicosociales). Los Antipsicóticos Atípicos (AA) son hoy en día el pilar de la farmacoterapia para SAD. Seleccionar el apropiado AA requiere adecuada relación medico-paciente, educación al paciente y la familia, adherencia al tratamiento y un estudio detallado de los efectos adversos farmacológicos. Estudios controlados aleatorizados acerca de monoterapia con AA muestran mejoría en los síntomas, rehabilitación social y mejoría en la calidad de vida comparado con pacientes tratados con Antipsicóticos Típicos (AT).10-11 (6-7) En otros estudios se concluyó que Olanzapina tuvo mayor eficacia comparada con Haloperidol; Risperidona mostro mejoría significativa en cuanto a efectos adversos comparada con Haloperidol. Por esta razón se deduce que los AA tiene mayor importancia clínica a la hora de tratar un SAD 12-13-14 (9-10-11)

A pesar de que la mayoría de los pacientes con SAD se le prescriben Antipsicóticos, se debe evaluar la necesidad de prescribir otros agentes farmacológicos para intentar aliviar los otros síntomas asociados, dependiendo del subtipo de SAD.

Estudios han demostrado el gran beneficio de utilizar estabilizadores del estado de animo en pacientes con SAD. Existe gran controversia entre cual estabilizador es el ideal. Un estudio demostró que la Carbamazepina mostro una eficacia profiláctica superior comparado con el Litio en pacientes con SAD subtipo bipolar15-16(12-13). Sin embargo, otro estudio demostró que tanto el Litio o la Quetiapina demostraron ser superiores al placebo para tratar la manía en Trastorno Bipolar 17(14)

Meta-análisis convencionales han mostrado resultados inconsistentes para la eficacia del tratamiento farmacológico para episodios de manía agudo. Se realizó un meta-análisis de múltiples tratamientos para evaluar la eficacia de todos los medicamentos anti maníacos, se revisaron sistemáticamente 68 ensayos controlados aleatorizados desde Enero de 1980 hasta Noviembre del 2010. Se encontró que el Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, Litio, Quetiapina, Aripiprazol, Carbamazepine, Azemapine, Valproato y Ziprasidona fueron significativamente más efectivos que el placebo, mientras que el Gabapentin, Lamotrigine y Topiramato no lo fueron. El Haloperidol mostro los números mas altos de diferencia significativa y fue significativamente más efectivo que el Litio, Quetiapine, Aripiprazol, Carbamazepine, Azemapine, Valproato, Ziprasidona, Lamotrigine, Topiramato y Gabapentin. La Rispiridona y Olanzapina tienen un perfil de eficacia muy similar siendo más efectivos que el Valproato, Ziprasidona, Lamotrigine, Topiramato y Gabapentin. Olanzepine, Rispiridona y Quetiapine llevaron a discontinuidad significativamente menor que la del Litio, Lamotrigine, Topiramato, Gabapentin y placebo. En general los medicamentos antipsicóticos fueron significativamentes más efectivos que los estabilizadores del estado de ánimo. La Risperidona, Olanzapina y Haloperidol deben considerarse entre las mejores opciones disponibles para el tratamiento de episodios maniacos, este resultado debe considerarse en el desarrollo de futuras guías practicas clínicas. 18(16)

La American Psyquiatric Asociation recomienda la combinación de AA y estabilizadores del estado de ánimo para el tratamiento agudo o mantenimiento DE los pacientes con Trastorno Bipolar que cursan con episodios maniacos o mixtos. La FDA aprobó en caso de manía aguda, tratamiento que incluya la administración combinada de Olanzapina, Risperidona, Quetiapina y Aripiprazol con Litio o Valproato y en cuanto a la depresión aguda (primer síntoma del paciente en su cuadro clínico), el tratamiento combinado aprobado consiste en la administración de Fluoxetina y Olanzapina (Fluoxetina, fue el medicamento de elección en la Clínica San Luis de Bucaramanga dada su sintomatología en el momento). Por ultimo las opciones para terapia de mantenimiento, incluye la Olanzapina, Quetiapina, Aripripazol en combinación con litio o Valproato 19(17)

Para la elección de los fármacos en la terapia combinada se deben tener en cuanta las características farmacocinéticas, farmacodinamias y efectos adversospor loq eu se deben evaluar las características individuales de cada paciente. En Comparación entre la monoterapia y el tratamiento combinado, la terapia combinada con Valproato o Litio con un antipsicótico atípico, se asocia con un índice de mayor eficacia (>20% ) con respecto a Litio o Valproato como monoterapia. Un Ensayo Clínico, los autores destacaron el efecto terapéutico sinérgico entre un agente antipsicótico con estabilizadores del estado de ánimo (Risperidona, Haloperidol con Litio o Acido Valproico) y a su vez estos disminuyeron la dosis de los estabilizadores del estado de animo reflejando menos efectos adversos 20 (18)

La Olanzapina también tiene un efecto favorable en cuadros de manía aguda, de acuerdo a investigaciones, la combinación de Olanzapina y Litio o Valproato, también demostraron disminuir los síntomas maniacos en comparación con la monoterapia, encontrándose un índice de respuesta más elevado y una respuesta más rápida con respecto a la monoterapia. 20(18)

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