Trauma Torácico En Niños

Trauma torácico en niños

Introducción

El Traumatismo de Tórax (TT) incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón, grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras mediastínicas.

La mortalidad del TT en chicos es de 4 a 12 %, aumentando con la lesión de otros órganos o sistemas. El 65 % de los traumatismos torácicos en chicos son contusos, mientras que el 35 % penetrantes. La caja torácica de los niños es más compresible, la transmisión de grandes fuerzas a la estructura de la caja torácica pueden lesionar el parénquima aún sin evidencia de trauma externo. Lesiones significantes pueden ser no sospechadas o subestimadas. El tórax del niño es elástico y flexible por el alto componente cartilaginoso, la flexibilidad propia de costillas y de sus articulaciones, por lo tanto el tórax es mucho más móvil que el de los adultos. Las costillas más frecuentemente comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales, mientras que las lesiones de las dos primeras suelen asociarse a trauma grave de tórax.

La hipoxia es la consecuencia más importante de los traumatismos torácicos y es lo que en primer momento debemos combatir por sobre cualquier otra situación acompañante. La mayoría de las lesiones graves se diagnostican por la semiología y se tratan con una aguja de teflón calibre 14 o 16 o un tubo de drenaje pleural. Las lesiones más comunes son pulmonares y pleurales siendo menos frecuentes las de grandes vasos, tráquea-bronquios, esófago y conducto torácico. Las lesiones costales son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas de la jaula torácica.

En una serie del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez sobre 59 pacientes admitidos a la Unidad de Terapia Intensiva con diagnóstico de TT, sobre un total de 339 pacientes traumatizados (17.4 %); la edad media fue de 7.7 años. La relación contuso-penetrante fue de 9 a 1. Las lesiones más frecuentemente vistas fueron: contusión pulmonar en un 71.2 %, lesión pleural 42.5 %, fractura costal 28.8 %, lesión esofágica 3.4 %, lesión mediastínica 3.4 % tórax móvil 1.7 % y lesión diafragmática 1.7 %.

Las lesiones asociadas más frecuentemente fueron: Traumatismo encéfalocraneano (TEC) 63 %, óseo 53 %, abdominal 24 % y raquimedular 5 %. La mortalidad global fue 35.6 %, asumidas por el trauma de tórax un 9.5 %, mientras que asociadas a TEC un 76.2 %.

En la valoración inicial del paciente traumatizado hay que considerar la frecuente asociación de lesiones. Por otro lado la ausencia de lesiones torácicas externas y/o fracturas costales no excluye la existencia de lesiones intratorácicas que puedan comprometer la vida.

Clasificación :

1- Traumatismos abiertos:

• Agente etiológico: arma blanca - arma de fuego - Misceláneas: elementos externos o migración de elementos internos

• Grado de penetración: No penetrante (pleura parietal indemne) - Penetrante

(penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torácica) - Perforante (entra

y sale de la cavidad torácica)

• Por herida de arma blanca: Elementos punzantes - Elementos cortantes

• Por herida de arma de fuego: Proyectiles de baja velocidad - Proyectiles de alta velocidad.

2–Traumatismos cerrados o contusos:

• Golpe directo

• Mecanismo indirecto: Compresión - Alteraciones de la velocidad ( aceleración - desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal (detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zonas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascenso y descenso en medio líquido).

3- Traumatismos mixtos

• Síndrome de tórax agudo traumático:

Denominamos tórax agudo traumático a todos aquellos politraumatismos toracoabdominales que requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.

Las situaciones que este síndrome contempla son:

a ) Compresión endotorácica (taponamiento cardíaco por hemopericardio con insuficiencia cardíaca por retorno venoso insuficiente).

b ) Hemotórax hipertensivo (colapso pulmonar con insuficiencia respiratoria grave y bamboleo mediastinal) El pulmón colapsado y el mediastino se desplazan durante la inspiración hacia el hemitórax no comprometido. Durante la espiración se produce lo contrario, con las consecuentes hemodinámicas correspondientes.

C) Fracturas múltiples: especialmente las que comprometen el esternón provocan una movilidad paradójica que se denomina tórax móvil anterior, con colapso inspiratorio, migración del aire de un pulmón al otro (mediastino péndulo).

LESIONES TORÁCICAS CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE

A- Obstrucción de la Vía Aérea

B- Neumotórax a tensión

C- Neumotórax abierto

D- Hemotórax masivo

E- Tórax inestable

F- Taponamiento pericárdico

E - TÓRAX INESTABLE:

Se debe a múltiples fracturas costales (más de tres costillas vecinas), fragmentación bilateral de los cartílagos condrocostales, o de dos o más lesiones dentro de la misma costilla, quedando un segmento torácico sin continuidad y moviéndose paradojalmente con respecto al resto (la porción inestable de la pared se desplaza hacia adentro durante la inspiración cuando surge presión intratorácica subatmosférica). Es un hallazgo infrecuente en pediatría, dada la elasticidad de la caja torácica. La visualización radiográfica a veces no es evidente. Los segmentos móviles pueden ser anteriores, laterales o posteriores. En pediatría los segmentos posterolaterales son muy mal tolerados porque interfieren con los movimientos diafragmáticos. El segmento móvil se retrae durante la inspiración y se expande durante la espiración, produciéndose un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemitórax sano comprimiendo el pulmón contralateral, y luego durante la espiración desplazamiento en sentido contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la función ventricular izquierda. El pulmón subyacente sufre un colapso durante la inspiración generándose un patrón restrictivo.

Por lo regular hay cabalgamiento y separación cartilaginosa. Un signo frecuente es la crepitación y hematoma sobre el foco fracturario. La hipoxia sobreviene por los trastornos en la ventilación / perfusión provocados por la contusión pulmonar subyacente y el dolor.

Esquemáticamente el tórax móvil se puede clasificar en tres tipos de acuerdo a los parámetros clínicos gasométricos que presente el paciente:

a- Tórax móvil con respiración paradójica leve y sin compromiso respiratorio

b- Tórax móvil con respiración paradójica y compromiso respiratorio moderado

c- Tórax móvil con respiración paradójica grave e insuficiencia respiratoria severa

En la etapa prehospitalaria se deben inmovilizar el segmento móvil con apoyo manual, bolsas con arena, apósitos de tela, o el miembro superior homolateral del paciente solidario al tórax y comprimiendo el segmento afectado. Se deberán contemplar medidas fisioterápicas, kinesiológicas y la administración de oxígeno humidificado.

El tratamiento se basa en tres pilares: analgesia, estabilización o fijación y soporte ventilatorio.

La inmovilización o estabilización interna es la de mayor eficacia, aunque requiera la intubación y ventilación del paciente con PEEP, y un muy juicioso aporte hidrosalino (aunque algunos pacientes no requieran más que una adecuada analgesia).

Dada la reconocida importancia del dolor como causa de hipoventilación y la alteración secundaria de las funciones pulmonares, debe encararse el tratamiento inicial agresivo del dolor, para evitar la necesidad del soporte ventilatorio o poder realizarlo de manera no invasiva. La analgesia puede ser sistémica (opiodes) o técnicas regionales (bloqueo epidural, intrapleural, intercostal, paravertebral o crioanalgesia).

LESIONES CON ESCASO RIESGO DE MUERTE

A - Neumotórax simple

B - Hemotórax simple o pequeño

C - Fracturas costales

D - Contusiones de pared torácica.

E - Asfixia traumática.

F - Embolia gaseosa.

G - Ruptura del conducto torácico

A - NEUMOTORAX SIMPLE:

Generalmente se produce por laceración pulmonar con ingreso de aire al espacio pleural sin efecto valvular. Es de diagnostico clínico, asociándose frecuentemente con fracturas costales. Se trata colocando tubo bajo agua en quinto espacio intercostal, línea medioclavicular.

B - HEMOTÓRAX SIMPLE:

Se origina por laceración pulmonar o de un vaso de pequeño o mediano calibre. En general este sangrado es autolimitado y no requiere intervención. Se trata con tubo de drenaje de grueso calibre que permita la salida de coágulos y que evite la fibrosis pleural.

C- FRACTURAS COSTALES O CLAVICULARES:

Únicas o múltiples pueden deberse a impacto directo (con el consiguiente riesgo de intrusión ósea) o como consecuencia de dos fuerzas opuestas que rompen las costillas en un punto equidistante, con extrusión ósea y sin el peligro de proyectar fragmentos óseos al interior del tórax.

En pediatría el principal problema de las fracturas costales

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