TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN NIÑOS

1. Diferencias entre TCE en niños y en adultos

Distribución de severidad y mortalidad

Los traumas craneoencefálicos se clasifican generalmente en leves, moderados y severos basándose en el puntaje obtenido según la Escala de Coma de Glasgow, al momento del ingreso al servicio de Urgencias.

El TCE severo (Glasgow 3 - 8) es menos frecuente en niños que en adultos, y la mortalidad asociada con este grado de lesión es significativamente bajo. A diferencia de los adultos (especialmente de la tercera edad), el riesgo de muerte por un TCE leve en niños prácticamente no existe.

El TCE moderado (Glasgow 8 - 12) parece ocurrir en proporción aproximadamente similar en niños y adultos, pero el riesgo de muerte en la infancia es menor.

El deterioro temprano después de un TCE (un síndrome denominado "hablar y morir") ocurre también con menos frecuencia en los niños (3%) que en los adultos (10%). Se ha demostrado que los pacientes con riesgo de presentar deterioro pueden ser identificados al encontrar anormalidades en la TAC realizada al ingreso al hospital.

En resumen, parece que en la población adulta todos los grados de TCE conllevan algún riesgo de muerte, mientras que en los niños el fallecimiento por TCE podría tener una incidencia extremadamente rara en pacientes que al ingreso no estaban en coma y en los que se realiza el diagnóstico temprano de lesiones intracraneales con efecto compresivo sobre el tejido nervioso, edema cerebral, desviación de las estructuras de la línea media, borramiento de cisternas basales, y el consecuente manejo apropiado para cada caso.

Mecanismo de lesión

Las tres mayores causas de lesión cerebral en la infancia son las caídas, los accidentes de tránsito y los accidentes en bicicleta. También es causa frecuente el llamado síndrome del niño maltratado, caracterizado por la presencia de traumas múltiples sufridos simultánea o repetidamente por el niño, con explicaciones insatisfactorias o contradictorias acerca de su origen. En adultos, la causa más común de lesión cerebral son los accidentes de tránsito, seguidos por las caídas y las lesiones personales; únicamente en los ancianos las caídas asumen importancia como causas de lesión cerebral.

Fisiopatología

El normal desarrollo y maduración del cerebro pueden sufrir algunos cambios que pueden afectar la susceptibilidad de dicho órgano a las lesiones y sus subsecuentes repuestas a estas últimas. Entre estos cambios se tienen: El aumento en la rigidez y resistencia del cráneo, la reducción de la masa relativa del cerebro con respecto a la masa corporal, la disminución progresiva del contenido de agua de la sustancia blanca y de la sustancia gris, la mielinización progresiva del SNC, la regionalización del flujo sanguíneo cerebral, el incremento del metabolismo cerebral y las variaciones en el acople entre el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo tisular cerebral.

Algunos de estos procesos son protectores, pero también pueden hacer el cerebro más reactivo a las lesiones o reducir su respuesta al tratamiento.

Se ha sugerido que los niños pueden ser menos susceptibles de desarrollar edema vasogénico por la baja presión sanguínea y el gran espacio extracelular del cerebro. Sin embargo, se ha visto que los niños tienen menor capacidad de adaptarse a cualquier cambio en el volumen tisular intracraneal y, por consiguiente, están en riesgo potencial de una descompensación temprana y de una isquemia secundaria. Esta capacidad reducida de adaptación se puede deber al relativamente pequeño volumen de LCR en los niños; la presencia de fontanelas y de suturas craneales expansibles no es protectora.

El edema cerebral agudo es más frecuente en niños que en adultos; generalmente es de buen pronóstico. La causa de esta entidad no es clara, pero parece que la autorregulación está preservada a pesar de la congestión vascular. De cualquier modo, el edema difuso responde bien al tratamiento que reduzca el flujo sanguíneo cerebral o el volumen.

Ningún factor o grupo de factores pueden predecir con precisión el pronóstico de un trauma craneoencefálico, tanto en niños como en adultos.

Lesiones causantes de efecto compresivo

Las lesiones que producen compresión del tejido cerebral son mucho menos frecuentes en niños que en adultos.

En el recién nacido son muy poco frecuentes las hemorragias intracerebrales y epidurales, presentándose más comúnmente hemorragias intraventriculares. Dadas las características del cráneo en los pacientes pediátricos, las contusiones cerebrales y las lesiones por contragolpe son raras en los niños menores de 3 años (10%), un poco más frecuentes entre los 3-4 años (25%) y muy comunes en niños mayores (70-80%).

La incidencia del hematoma subdural parece disminuir progresivamente durante la infancia, sin embargo la mortalidad es alta debido probablemente al severo compromiso cerebral asociado. En los lactantes, la incidencia del hematoma subdural es similar a la encontrada en los adultos jóvenes, pero su pronóstico no es tan sombrío como en estos últimos.

La frecuencia de hematomas extradurales aumenta progresivamente durante la niñez. Los pacientes pediátricos que presentan este tipo de lesiones rara vez se presentan en estado de coma, por lo que se puede esperar una mortalidad muy baja por esta causa.

Epilepsia postraumática

Muchos estudios han demostrado que las crisis convulsivas postraumáticas son más frecuentes en niños que en adultos; en niños, las convulsiones se presentan más tempranamente (generalmente en minutos a algunas horas después del trauma) y no necesariamente están asociadas a compromiso cerebral importante.

Tratamiento

Desde el punto de vista práctico del manejo del paciente, el tratamiento básico del paciente con TCE no depende de la edad. Todas las intervenciones

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