VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO

VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Conceptos generales

Muchos de los diagnósticos de enfermería y la detección de problemas se realizan por medio de la historia clínica enfermera.

Importante la objetividad del que realiza la historia.

En enfermedades crónicas importante:

• Diagnósticos/problemas previos

• Plan de cuidados o tratamiento previo

• Respuesta/seguimiento de los mismos

OBJETIVOS PARA LA TOMA DE DATOS

Determinar:

Motivación del paciente para buscar ayuda.

Si comprende el problema, base de cuidados, tratamientos.

Si puede o no ser un participante activo en sus autocuidados y resto de tratamiento.

Determinar impacto de enfermedad sobre:

Estilo de vida.

Actividades cotidianas.

Trabajo. Etc.

Reunir signos y síntomas en pautas, seleccionar los principales y hacer una lista de las causas probables que pueden dar lugar a ellos.

Historia clínica de enfermería anterior y actual:

• Antecedentes familiares: tabaco, asma, alergias, contactos con pacientes contagiosos, etc.

• Antecedentes laborales y “hobbies” (contaminantes, animales, etc).

Historia del problema actual:

• Disnea

• Dolor

• Expectoración

• Tos, etc.

• TABAQUISMO

• Operaciones sufridas. Lesiones.

• Hospitalizaciones previas.

• Detallar el plan anterior de cuidados.

Ingesta previa de fármacos. Utilización de los mismos. Algunos productores de enfermedad respiratoria (AAS) o crónica (amiodarona: antiarrítmico para controlar las arrítmias auriculares y supraventriculares) o agudización por abuso (broncodilatadores).

• Alergias conocidas.

• Rx. Tórax previa.

• Otros datos.

* La rinitis alérgica no tratada acaba desencadenándose en asma.

* ATOPIA: tendencia a hacer alergias (rinitis, dermatitis de contacto ...)

PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

DISNEA

Sensación subjetiva de falta de aire, que conlleva un mayor esfuerzo respiratorio.

Causas:

• Parénquima respiratorio normal y sin afección circulatoria.

Voluntaria. Anemia. Aumento de la demanda de O2 (fiebre, calor, ejercicio, hipertiroidismo). Centrales ( encefalitis, acidosis).

• Afectación del parénquima pulmonar: disnea de los cardíacos. Fibrosis pulmonar. Sarcoidosis (produce alteraciones en el pulmón). Etc.

• Anomalías de la pared torácica: cifoescoliosis (el paciente tiene que tener la espalda recta sin ningún tipo de desviación para respirar mejor). Obesidad.

• Aumento de las resistencias de las vías aéreas: obstrucción localizada (cuerpo extraño, laringitis estridulosa * enfermedad aguda que produce estridor, en casos urgentes realizar traqueotomía).

Obstrucción difusa (asma, enfisema, bronquitis, etc).

Según su severidad la disnea puede ser:

• Esfuerzo

• Reposo

TOS

Espiración forzada explosiva.

Contracción violenta de los músculos abdominales y tórax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba previa y momentáneamente ocluida.

Estímulo de las terminaciones nerviosas de la tráquea, laringe, pulmón, pleura, etc. O irritación directa de tráquea y bronquios principales.

El centro reflejo tusígeno está situado en el bulbo raquídeo.

Causas:

Enfermedades inflamatorias de los bronquios o edema de los mismos:

• Asma

• Tumores pulmonares

• Enfermedades del parénquima pulmonar

• Bronquiectasias

Importante saber si la tos es:

• Aguda

• Crónica

• Persistente

• Seca

• Productiva

• Si se acompaña de:

• Dolor torácico

• Esputo

• Hemoptisis

• Hora del día. Etc.

EXPECTORACIÓN

Materia expulsada de las vías aéreas por medio de la tos.

Importante:

• Cantidad

• Aspecto (indica si el esputo está o no infectado)

• Viscosidad

• Color

• Olor

• Etc.

Cantidad:

• Desde ½ esputos.

• Hasta 300/500 cc al día.

Vómica

En pocos golpes de tos gran cantidad de esputos.

Hemoptisis

Expulsión de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio, en forma de esputo (con contenido hemático) o hemoptisis franca (echar sangre).

Epistaxis

Expulsión de sangre por la nariz y/o por la boca procedente de la nasofaringe.

Hematemesis

Expulsión de sangre por la boca procedente del aparato gastro-intestinal.

Diferencias:

La hemoptisis es generalmente espumosa, alcalina y se acompaña de esputo y tos.

La hematemesis no es espumosa, es ácida, color rojo oscuro, se presenta en forma de vómito y no de tos.

Importante:

• Mantener al paciente en calma.

• Reposo.

• Calmar la tos.

• Aspirador de secreciones a mano.

• Equipo de intubación revisado y a punto.

• Vigilar broncoaspiración.

• Girarle la cabeza al lado, hasta que ceda.

• Medir cantidad.

• Rapidez de producción (cc y horario).

DOLOR TORÁCICO

No todos los dolores torácicos, son de origen pulmonar o respiratorio.

Hay dolores torácicos con origen en:

• Cuello. Hombros. Brazos. Abdomen. Etc.

• Origen neurológico: herpes zoster intercostal (virus).

• Lesiones en costillas, cartílagos, músculos, etc, que aumentan el dolor con los movimientos respiratorios.

Hay dolor torácico:

• Lesiones en las pleuras (la pleura parietal es la que duele, la visceral carece de corpúsculos sensitivos).

• Pleuritis o pleuresia.

• Neumotorax:

• Localizado

• Difuso

Dolor agudo que se agrava con los movimientos respiratorios o con la tos y el estornudo.

Parénquima pulmonar: insesible al dolor.

Difícil a veces diferenciar el dolor torácico de origen pulmonar del cardíaco, etc.

La aorta origina dolor si se desarrolla aneurisma disecante. Comienzo brusco e intenso dando a veces situación de colapso.

• Un paciente tiene diferente valores de T.A. debido a una aneurisma y hay tensión arterial más baja donde está la aneurisma.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Importante:

• Sistemática organizada.

• Relación adecuada.

• Respetar la intimidad del paciente.

• Disminuir la ansiedad.

• Tener en cuenta: TA, FC, FR, temperatura.

• Aspecto general del paciente.

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

• En general, el tórax es simétrico bilateralmente.

• Observar esfuerzo y forma de respirar.

• Postura que adopta.

• Ritmo y profundidad de la respiración.

¡¡¡Asimetrías pulmonares: extirpación del pulmón, atelectasia, lobuloctomía, fractura de costillas, ...)

FRECUENCIA Y PATRONES RESPIRATORIOS

• 12/18 FR x'. Movilizando 6/7 l aire/min.

• VC (volumen corriente), inspiración7espiración 500 cc aproximadamente.

• Recién nacido: 44 R x'

• En el niño: 20/25 FR x'

• Eupnea: ritmo respiratorio normal.

• Taquipnea: aumento de la FR por encima 24 r/min.

• Bradipnea: disminución de FR por debajo de 10 r/min.

• Hiperpnea: FR normal pero aumento de la profundidad/amplitud movimientos respiratorios.

• Respiración periódica: típica de los niños prematuros y del sueño. Períodos de respiración normal, alternando con períodos de apnea.

• Apnea: ausencia o falta de respiración.

RESPIRACIÓN DE CHEYNE/STOKES:

Variaciones en la profundidad respiratoria, aumentando progresivamente, hasta llegar a un período de apnea y comenzar de nuevo.

RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL:

Ciclos respiratorios profundos (pero todos iguales).

RESPIRACIÓNDE BIOT:

Ciclos respiratorios de distinta profundidad, seguidos de fases de apnea de distinta duración.

ORTOPNEA

Dificultad respiratoria en posición de decúbito.

DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA (DPN):

Dificultad respiratoria generalmente por la noche, despertando al paciente dormido. En general por aumento de congestión pulmonar, previamente existente (edema pulmonar) y/o por broncoespasmo.

RONQUIDO

• Ruido producido por vibración tejidos blandos del paladar, faringe y laringe durante el sueño.

• Importancia: sdme patológico, cuando acompaña a algunos sdmes de hiperventilación nocturna (SAOS o sdme de picwic: lo mismo que en obesos. Sdme de apnea obstructiva del sueño, que se da en adultos, jóvenes, niños con alteración del paladar, tabique nasal, hipertrofia de las amígdalas).

SDME. PICWICK

• Obesidad, ronquidos, apneas, durante la noche e hipersomnio diurno.

• Estos pacientes hacen severas hipoxemias nocturnas dando lugar a insuficiencia respiratoria (IR) y cor pulmonale (afectación del ventrículo derecho por problemas pulmonares).

• Importante su diagnóstico, ya que puede ser en ocasiones, potencialmente reversible.

• Puede ocurrir también en niños, adultos delgados (gran hipertrofia amígdalas o alteraciones anatómicas: nasales o mandibulares).

Expansión de la pared torácica:

Siempre simétrica. Patológico

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