VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON DOLOR CERVICAL

VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON DOLOR CERVICAL

Abstract

La prevalencia del dolor cervical de origen no traumático en los Estados Unidos es del 10%. El origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. Entre sus causas se encuentran: la compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o degenerativos así como la disrupción de los tejidos por un traumatismo. Debe determinarse su localización exacta y describir las características específicas del dolor, incluyendo su severidad, si es contínuo o intermitente, cómo se modifica con la actividad y la posición del cuerpo, y su descripción subjetiva por parte del paciente. La exploración física consta de inspección, palpación y valoración de la sensibilidad, rango de movimiento, fuerza y reflejos.

Introducción

Aunque el dolor lumbar es la afección más frecuente de la columna, el dolor cervical también es visto con frecuencia por los médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios que tratan problemas musculoesqueléticos. Las raíces nerviosas cervicales C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas con mayor frecuencia y su afectación produce signos y síntomas característicos en las extremidades superiores. La prevalencia del dolor cervical de origen no traumático en los USA es del 10%. Este artículo trata sobre la evaluación clínica y el diagnóstico del dolor cervical en el paciente adulto. El dolor de cuello en los niños en ausencia de traumatismo es raro y cuando se presenta las consideraciones diagnósticas difieren respecto a los pacientes adultos. Por tanto, no se discutirá aquí.

Etiología

El dolor puede estar originado por patología en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras partes del cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra localización, el origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede ser la compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o degenerativos; o la disrupción de los tejidos secundaria a un traumatismo.

El dolor es una sensación subjetiva causada por un estímulo nocivo que actúa sobre el sistema nervioso. En el caso del dolor cervical primario, el estímulo nocivo afecta a las terminaciones nerviosas que se encuentran en las estructuras del soporte del esqueleto cervical. Éstas incluyen: los músculos y sus inserciones, las cápsulas articulares fibrosas de las articulaciones interapofisarias, y la cápsula fibrosa de las articulaciones intervertebrales, que recibe el nombre de anillo fibroso.

El compromiso directo de las estructuras neurales también puede ser la causa del dolor. Una radiculopatía cervical se expresa como dolor en la distribución de un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o irrita el nervio. Las causas más comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el nervio abandona el canal raquídeo (Fig. 1). La médula espinal en sí misma es insensible, pero su cubierta dural tiene terminaciones nerviosas libres que probablemente sean capaces de recoger estímulos dolorosos, si bien las mielopatías cervicales compresivas son en general relativamente indoloras. La cadena simpática cervical se localiza justo por delante de los músculos flexores paraespinales en ambos lados del cuello y algunos investigadores sugieren que puede ser causa de cefaleas en presencia de patología; aunque esto aún no se ha comprobado.[2]

Figura 1A. Imagen de RMN en T-1. Gran protusión discal lateral en el segmento C5-C6 (flecha) que provoca dolor radicular

Figura 1B. Osteofitos en C5-C6 originados en las articulaciones uncovertebrales que producen compromiso del agujero de conjunción y dolor radicular.

Historia Clínica

La historia se obtiene de manera estándar, con el paciente sentado y completamente vestido delante del médico. El examinador debe investigar el comienzo, la duración y la relación de los síntomas con traumatismos y actividades. Debe determinarse la localización exacta y las características específicas del dolor, incluyendo su severidad, si es constante o intermitente, cómo se modifica con las actividades y la posición del cuerpo y una descripción subjetiva por parte del paciente de cómo siente el dolor (quemante, lacerante, sordo, etc.).

Debemos hacer preguntas específicas sobre cualquier síntoma asociado como acorchamiento, atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinación y de la función intestinal y vesical. Se recoge información sobre síntomas sistémicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomintantes. La historia clínica se completa con la obtención de información sobre el estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.

Exploración Física

Se realiza un examen musculoesquelético para evaluar el dolor cervical. Como cualquier exploración física comienza con la inspección y la palpación. Se exploran los pares craneales. Después el examinador determina el rango de movimientos (ROM) del cuello y las extremidades y procede a la valoración de la sensibilidad, la comprobación de la fuerza muscular y la búsqueda de reflejos normales y anormales. El equipo necesario incluye el martillo de reflejos, un imperdible, y un rotulador. El martillo de reflejos debe ser pesado en su extremo y con la longitud suficiente para poder aplicar un golpe seco al tendón. La valoración de la sensibilidad y la distribución de cualquier déficit sensorial puede hacerse con un simple imperdible, que debe ser lo suficientemente afilado para realizar la exploración pero no lo suficiente para atravesar la piel. Un imperdible tiene además un extremo romo que permite explorar la sensibilidad táctil.

Inspección

El examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puede hacerse cuando el paciente entra en la sala. Si se aprecia un patrón de marcha anormal, se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe cualquier anomalía. El siguiente paso en la observación es buscar lesiones cutáneas describiendo sus características y distribución. El médico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir su localización exacta y los músculos específicos que están afectados. Finalmente, se valoran características faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Observar los ojos del paciente buscando especialmente caída de los párpados, contracciones pupilares anormales o asimetrías faciales.

Palpación

La palpación permite buscar puntos dolorosos. Si éstos existen, debe registrarse su localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor. Debe observarse además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, como gestos de retirada o muecas dolorosas.

Exploración de la Sensibilidad

El objetivo de la exploración sensitiva inicial es apreciar si la sensibilidad está alterada de alguna forma. El examinador determina la capacidad del paciente para apreciar estímulos dolorosos y táctiles y cambios de temperatura.

Rango de Movimiento

Se puede valorar de forma rápida y simple y el explorador debe apreciar si el movimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitación del movimiento o la aparición de dolor en cualquier dirección del movimiento. El médico debe descartar cualquier limitación de la movilidad pasiva de las extremidades pues esto puede afectar a la capacidad del paciente para colaborar en las exploraciones posteriores.

Evaluación de la Fuerza

Se lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos (Fig. 2). Al aplicar esta resistencia se comprueba si existe afectación uni o bilateral y se compara con el lado opuesto. La gradación numérica que se propone en la mayoría de textos generales tiene un valor limitado en la práctica clínica (Tabla 1) pues esta clasificación se desarrolló para su uso en pacientes con poliomielitis donde la debilidad suele ser mucho más acusada. Ocasionalmente se aprecia una obvia disminución de fuerza que puede ser fácilmente identificada y graduada, pero frecuentemente sólo existe una debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificación numérica, la mayoría de debilidades musculares en la extremidad superior provocadas por enfermedad discal cervical serían de grado 4. Por este motivo se necesita una descripción más detallada.

figura 2. Valoración manual de los músculos flexores del codo.

Aparte de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse las características de ésta:

1. ¿Está presente la pérdida de fuerza a través de todo el arco de movimiento?

2. ¿Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta?

3. ¿Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es así, qué patrón sigue?

4. ¿Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave?

Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad superior incluyendo los músculos responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; la flexión, extensión, supinación y pronación del codo; la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y, finalmente, todos los movimientos digitales. Si se detecta una pérdida

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