Valoración Cistitis

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Se realizó valoración el 17 de Mayo del 2013. Al paciente con nombre J.A.M.H , con 44 años de edad, con fecha de nacimiento el 13 de febrero de 1969 de Sexo masculino, originario de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, donde actualmente radica, estado civil soltero, presentando un peso de 60 kg y talla 1.69 cm, con un índice de masa corporal de 20.97 kg/m2 encontrándose dentro del rango adecuado. Profesa la religión católica desde su infancia. Tiene un nivel de escolaridad medio. El domicilio que habita actualmente es Col. Pedregal Avenida Onix núm. 360. En la toma de signos vitales se obtuvieron los siguientes datos: T/A: 110/60mmg, temperatura: 36°C, frecuencia respiratoria: 20x´min, pulso: 75x´min, menciona antecedentes heredofamiliares de acalasia ya que su abuela padecía esto.

El paciente valorado tiene un diagnóstico de acalasia en el cual lleva 3 días en el servicio de medicina interna, después que fue sometido a una esofagomiotomia, ya que el paciente no tolera ni solidos ni líquidos desde la faringe, por esto el paciente recibe alimentación parenteral.

NECESIDAD DE NUTRICION Y ALIMENTACION

SUBJETIVO.

El paciente refiere que antes de ser intervenido, menciona que hacía tres comidas al día, pero los alimentos eran regurgitados, y con esto la ingesta de los alimentos fue disminuyendo lo que provoco una pérdida de peso, mencionaba que regularmente consumía carne , frutas ,pescado , leche etc. Debido al problema que padece tiene problemas de deglución, ya que el paciente no tolera de sólidos y líquidos desde la faringe al esófago. Los sólidos le producen más problemas que los líquidos, el paciente en este momento es alimentado por alimentación parenteral, el paciente menciona padecer pirois por lo cual tomaba antiácidos pero estos no le hacían ningún efecto. Nos menciona que con la alimentación aparecían dolores retrosternales con las comidas, menciona que después de la cirugía ha tenido esofagitis por reflujo ya que esto le ocasiona molestias.

El paciente nos refiere que desconoce los factores que dificultan la digestión y asimilación de alimentos, en cuanto los líquidos que consume menciona que anteriormente consumía alredor de 2 litros de agua diariamente.

OBJETIVO.

A la exploración se observa el paciente con palidez de tegumentos, la turgencia de la piel es buena, así como integra, el cabello se observa limpio, sin presencia de canas o caspa. Mucosa oral hidratada, encías rosadas, dentadura completa, sin presencia de caries y sin halitosis. Se observa al paciente un poco bajo los sedantes prescritos por el médico, una complicación, por la cirugía hay riesgo de esofagitis por reflujo, debido al vaciamiento gástrico retardado y a la interrupción del esfínter gastroesofágico.

MOVERSE Y MANTERNER UNA BUENA POSTURA.

SUBJETIVO.

El paciente nos menciona que no puede estar en posición horizontal, ya que los síntomas son más prominentes cuando el paciente está en esta posición horizontal y esto se alivia con los movimientos. El usuario menciona que antes tenía un patrón de ejercicio diario, donde caminaba por una hora, tomando en cuenta sus actividades diarias, menciona en sus hábitos de descanso que descansa alrededor de 3 horas ya que no puede hacerlo por las molestias de la cirugía que le realizaron.

OBJETIVO.

El sistema musculo esquelético se encuentra bien, ya que presenta fuerza, y tono muscular , así muestra resistencia, en este momento el paciente se encuentra en posición fowler ya que esta posición le es mas cómodo, debido al reflujo que sufre por la intervención quirúrgica al que fue sometido, en estos momentos tiene que estar en reposo hasta su recuperación.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO.

SUBJETIVO.

En este momento no tiene un horario establecido para concebir el sueño, pero cuando lo hace duerme alrededor de 5 horas, pero las molestias has persistido y eso le altera el patrón del sueño, refiere que cuando despierta no se siente totalmente

descansado,

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