Pae - Valoracion

V A L O R A C I Ó N

(Miércoles 11 Agosto de 2008, Turno Día de 08:00am. A 17:00pm)

1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

 Servicio : Pediatría

 Nombre del paciente : Daniela Pereira Castro

 Cama : 17, sala 3

 Edad : 10 meses

 Sexo : Femenino.

 Fecha Nacimiento : 27 Septiembre 2008.-

 Domicilio : Juan Antonio Rios #3125

 Previsión : Particular

 RUT : 22.830.22-9

 Peso actual : 8 kilos 500 gramos.

 Peso al nacer : 3 kilos 380 gramos.

 Talla al nacer : 48 cm.

 Categorización : B2

2) MOTIVO DE INGRESO.

Lactante ingresa al servicio de urgencia el día 8 de agosto a las 18:38 de la noche, derivado del consultorio (extensión horaria SAPU), por presentar un posible cuadro de bronquitis. El cuadro clínico se caracterizaba por dificultad respiratoria, con desaturación, fiebre y bastante secreción bronquial, diagnosticándosele Bronconeumonía mas Síndrome Bronquial Agudo moderado, quedando hospitalizada en la unidad de pediatría el mismo día.

3) INDICACIONES EL DIA DE LA VALORACION:

 Alimentación : L2 250 cada 4 horas.

 Medicamentos : Hidrocortisona 45 mg. Cada 6 horas E.V

Cefotaxima F.A 400MG Cada 6 horas

NBZ Adrenalina 1cc+3cc de S.F

Paracetamol 25g. S.O.S

2 puff de salbutamol alternado con la NBZ.

 Otras : Control de signos vitales cada 3 horas

O2 por naricera 2 litros o según saturación

KTR por 3 veces.

Observar la presencia de fiebre

Cuidados de Oxigenoterapia

Aseo nasal con suero fisiológico

Aseo y baño diario.

 SIGNOS VITALES

FECHA HORA F.R. F.C. Tº SAT. O2

11/08/2009

12:10pm 38

Eupneico 144x’

Normocardico 37Cº

Afebril 100%

con 2 litros

 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÌA

11/08/2009

Lactante mayor Daniela Pereira, ingresa a urgencia, con dificultad respiratoria, fiebre y abundante secreción bronquial. Se le realizaron exámenes de PCR y hemograma. El diagnóstico médico al ingreso es: Bronconeumonía y Síndrome Bronquial Obstructivo moderado quedando hospitalizada en el servicio de pediatría. El día 8 de agosto de 2009, con indicaciones de O2 por dispositivo de alto flujo Halo con 10 litros y FIO2 de 50% y sonda nasogastrica, via venosa permeable, panel viral y los mismos medicamentos indicados el día de la valoración, el día 10 de agosto el cuadro clínico fue: tos productiva, bastante coriza, secreción nasal. A la evaluación con la kinesióloga manifestó y registró murmullos pulmonares positivos, estertores bilaterales y crepitos escasos. Al día 11 de agosto por indicaciones medicas se retira Halo y Sonda nasogastrica por tolerancia alimenticia. Orina y deposiciones (+).

 DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO

Bronconeumonía, Síndrome Bronquial Obstructivo moderado.

 CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO

Bronconeumonía, Síndrome Bronquial Obstructivo moderado.

 EXÁMENES

...