Beneficios y ventajas de la inversión de Asociaciones Publico privadas en el sector Salud

Beneficios y ventajas de la inversión de Asociaciones Publico privadas en el sector Salud

Roy David Montoya Saravia

El ingreso de las Asociaciones publico privadas (APP) en materia de salud en la región de América latina, ha permitido no solo reducir la brecha en infraestructura y equipamiento, sino mejorar el acceso, disponibilidad y la calidad de los servicios, enfocados en la población mas vulnerable. Desde su inicio, bajo el normativo legal del Decreto Legislativo N.º 1224, se estigmatizó este recurso como “inicio de la privatización en salud”, siendo por el contrario el puente hacia un trabajo armonizado combinando la experiencia de gestión del sector privado, sin perder el Estado el derecho de titularidad del mismo. Pero siempre será necesario conocer cuáles son las principales ventajas y también algunas desventajas de promover la inversión privada mediante APP en vez de la clásica inversión de gestión pública. No obstante, estas iniciativas con participación del sector privado requerirán una estabilidad política y marco regulatorio adecuado para su funcionamiento con el fin de brindarle al ciudadano servicios de públicos de salud accesibles y de calidad.

Rabanal, Lazo, Nigenda (2011) comentaron que el Perú tiene un sistema de salud segmentado y fragmentado, en donde las necesidades de atención medica son cubiertas por entidades como el Ministerio de salud (MINSA), seguro social de salud (EsSalud), las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional y el sector privado. La mayor necesidad de servicio se salud se encuentra en el MINSA, principalmente en el ámbito rural que presenta falta de recursos humanos, infraestructura y equipos deficientes (Defensoría del pueblo, 2018). En ese sentido el auge de las APP en el Perú, entendiéndose como una modalidad de participación de la inversión privada permitiría ampliar no solo la cobertura de atención medica en estas regiones, sino el de mantener o proveer servicios públicos de calidad con eficiencia, eficacia y oportunidad con la experiencia del sector privado en temas de experiencia, conocimiento, gestión y tecnología. Asimismo, con esta alternativa, es necesario incentivar al sector privado con el involucramiento de acciones políticas que impulse estrategias de gestión de cambio y negociación (Umezawa & Reaño, 2013). Para ello resulta indispensable por parte de las entidades públicas los siguientes pasos: un estudio de la oferta y demanda teniendo como base las prioridades sanitarias que permita analizar qué proyectos son más relevantes, estudio de prefactibilidad que nos permita asegurar que el proyecto cuente con demanda sanitaria, recursos y fuentes de financiamiento para la operación y por último evaluación en sentido de conocer las ventajas y desventajas que pueda sustentar y posicionar las APP sobre el modelo tradicional.

El ingreso de las APP en el sector salud presenta riesgos y ventajas compartidos del operador privado con el sector público. Entre las ventajas podemos enumerar lo siguiente:  a) En las APP, si el Operador privado no ha proyectado un buen presupuesto de infraestructura y equipamiento para el otorgamiento del servicio, se establece que los sobrecostos para subsanar errores de cálculo, diseño o construcción en esta fase de ejecución deberá ser asumido por el operador privado. Por otro lado, en una obra pública, diseñada por el Estado, mediante contratación tradicional, si llega a equivocarse en temas presupuestales de diseño y estructura lo deberá corregir a costas del mismo generando más costo de inversión. b) En el costo de inversión: Si una entidad pública realiza una inversión (ejemplo: construcción de un hospital), la entidad deberá tener el total de los recursos económicos en los periodos que se realice la inversión. Si lo realiza a través de APP, entonces la entidad deberá pagar el servicio en el tiempo que las modalidades señaladas amorticen la inversión en el hospital que podría se de 15 años como las experiencias actuales. C) Costos de operación: La operación será mas atractiva al privado debido a que en una estructura de costos, los costos mas importantes de un servicio hospitalario no esta en la inversión, los costos están concentrados en la operación asistencial y administrativa (80%), por ende, si tenemos una mala administración generara sobrecostos operativos que resulta más caro que un sobrecosto de inversión. Y por ultimo el cumplimiento de índices de calidad y eficiencia, en donde el incumplimiento de índices de calidad o eficiencia este sujeto a pagos de penalidades. (Matallana & Sierra, 2018; Lozano, 2017).

Entre las principales desventajas de las APP, se debe mencionar que en la práctica en algunos sectores ha significado mayores costos de transacción y de administración del sistema respecto de la forma tradicional de ejecución de la obra pública (Cartes & Valdés, 2016) Esto, reflejado en una falla en el control de la ejecución y operación de los proyectos, reducida experiencia en la formulación de contratos, ha ocasionado que se modifique continuamente los contratos establecidos. Con este fenómeno se introduce el riesgo moral ya que la continua modificación de los contratos relaja la validez de los mismos incentivando a su modificación continua. Los contratistas privados incumplen compromisos a la par que solicitan ajustes en los contratos vigentes. Con esta práctica los concesionarios no realizan apuestas serias al momento de postular por los proyectos en espera a negociar luego con las autoridades respectivas. Estos procesos de negociación no son generalmente transparentes, pudiendo dar lugar a prácticas corruptas o a procesos de captura del regulador con efectos negativos sobre el bienestar social. El subsector de aeropuertos es el que tiene el mayor número de cambios seguido por el subsector ferrocarriles y carreteras. (Astorga, I. & Alonso, P., Pinto, D., Freddi, J., Corredera, M.; 2017)

Por otro lado, entre los riesgos potenciales en las APP, como en todo proyecto existen riesgos de que los resultados no se den dentro del escenario base, estos riesgos se pueden diferenciar en : a) Riesgos asociados al volumen de demanda, cambios demográficos y de tendencia en salud , b) Riesgo de construcción dados por aumento de costos, retrasos, accidentes y problemas de diseño, c) Riesgos de operación dado por ineficiencias o errores de operación, d) Riegos financieros dados por el cambio en la tasas de interés. En ese sentido es importante que desde le inicio de la relación en una APP se identifique los riesgos del proyecto y se determine cuál de las partes debe responder en todos los escenarios, todos deben estar incorporados en una matriz de riesgos del contrato inicial. Al final no existe un riesgo ilimitado, las empresas privadas son cautelosas al aceptar riesgos que escapen de su control, si asumen estos riesgos, estos serán reflejados en el precio del servicio. Las empresas privadas también querrán saber que las reglas de juego han de ser respetadas por el gobierno. Pero sea bajo un contrato APP o tradicional, los ciudadanos seguirán responsabilizando al gobierno por la calidad de los servicios públicos. El gobierno debe tener la suficiente experticia , ya sea  través del operador encargado de la implementación o a través del organismo regulador, que deberá entender los acuerdo de la APP, que permita monitorear el desempeño del sector privado y hacer cumplir sus obligaciones.( Astorga & Cambiaso, 2015)

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