ANAMNESIS DE ENFERMERIA DATOS BIBLIOGRAFICOS.

ANAMNESIS DE ENFERMERIA

DATOS BIBLIOGRAFICOS.

NOMBRE DEL PACIENTE: Edgar de Jesús Velasco Aguirre

NO. EXPEDIENTE: 11__________________ FOLIO: ___________________________________

EDAD: __21 años____ SEXO: Masculino_______ EDO. CIVIL: Soltero_____________________

SERVICIO: Medicina Interna________________ NUM. DE CAMA: ____20__________________

FECHA: ___12/06/17_______________ INTERROGATORIO: _____________________________

ANTECEDENTES

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

Abuelo paterno fallecido, padeció hipertensión; abuela paterna viva padece hipertensión; abuela materna viva padece Diabetes Mellitus, padre hipertenso, madre viva aparentemente sana.

PERSONALES  PATOLOGICOS:

Enfermedades propias de la infancia. Dengue y Chinkungunya, quirúrgicas, transfusionales, antifimicos, oncológicos, toxicológicos preguntados y negados.

PERSONALES NO PATOLOGICOS:

LUGAR DE NACIMIENTO: San Andrés Tuxtla, Ver.______________________________________

RESIDENCIA: San Andrés Tuxtla, Ver._____________________ EDO. CIVIL: Soltero________

RELIGION: Católica________________________ ESCOLARIDAD: Bachillerato completo.______

TIPO DE VIVIENDA: De material.__________________________________________________

SERVICIOS: TELEFONO: __X___AGUA: ____X______ LUZ: _____X_____ DRENAJE: __X___

HABITOS HIGINICOS-DIETETICOS: Se baña dos veces al día, se cepilla 3 veces al día, no visita a su dentista, su alimentación es regular.____________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: Masculino de 21 años de edad que llega a la sala de urgencias acompañado de su papá refiere haber iniciado hace 1 semana con dolor abdominal, fatiga y malestar general, de hace dos días a la fecha se ha incrementado el padecimiento con nauseas llegando al vomito de contenido alimenticio, orina de color obscuro, actualmente diarrea, y fiebre. A la exploración física consiente, orientado, con conjuntivas ictericas, ictericia generalizada, mucosas orales semihidratadas, cuello cilíndrico sin malformaciones aparentes, campos pulmonares ventilados, buen ritmo cardiaco, abdomen doloroso a la palpación, se palpa hígado aumentado de tamaño, genitales omitidos, presenta edema de miembros inferiores, estado de salud Grave.

Temp. 39.3°C, T/A 140/100 mmh, FC 102 lpm, FR 100 X’, estado de salud grave.

DIAGNOSTICO MEDICO: Pb. HP – A. _______________________________________________

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TRATAMIENTO MEDICO: Sin tratamiento médico._____________________________________

ESTUDIOS DE LABORATORIO: EGO, BHC, PFH, QSC, IgA, IgM,________________________

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ESTUDIOS DE GABINETE: USG abdomen.___________________________________________

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RESUMEN DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

1.- PERCEPCION DE LA SALUD

El paciente considera su estado general de salud como malo, en estos momentos la considera grave, habitualmente se baña por las mañanas y por las noches, se asea su boca 3 veces al día, nunca visita a su dentista, no fuma y tampoco consume bebidas alcohólicas, ni ninguna otra droga. No tiene medicamentos prescritos, sí se automedica, consumió paracetamol hace 3 horas, no es alérgico a nada. Se expone a accidentes automovilísticos y actos violentos.

Su abuelo paterno es fallecido y padeció hipertensión arterial, su tío paterno se encuentra vivo y padeció hepatitis A.

El paciente refiere que ha tenido dengue clásico, chinkungunya y actualmente tiene gripa, no ha tenido intervenciones quirúrgicas. El motivo de su hospitalización en palabras del paciente “Dolor a un costado del abdomen desde hace una semana”, es la primera vez que lo hospitalizan. No lleva a cabo acciones para prevenir las enfermedades.

2.- NUTRICIONAL-METABOLICO

Habitualmente hace 3 comidas al día en el horario aproximado de 9:00, 15:00 y 20:00 horas, no toma ningún suplemento alimentario, en su desayuno come dos huevos, cuatro tortillas, una taza de café, en su comida un filete de carne, una porción de frijol, y 4 tortillas, en la cena una taza de cereal y una taza de café, no tiene alguna dieta prescrita.

En este momento su apetito disminuyo, sus alimentos preferidos son la carne y el pescado, los alimentos que le desagradan son el brócoli, lenteja y papa. Ningún alimento le produce daños.

El paciente no considera normal su peso por que el expresa que siente estar pasado de lo normal, tiene dentadura completa.

No tiene problemas para ingerir líquidos, sólidos y masticar, toma cinco vasos de agua al día, piel de color uniforme, su estado de hidratación es regular, tiene una cicatrización normal. No tiene factores para que se le formen ulceras por preción.

3.- ELIMINACION

Normalmente orina 5 veces al día, pero actualmente solo 3 veces al día, dice tener disuria, se observa retención de líquidos, también presenta diarrea desde hace dos días.

4.-  ACTIVIDAD-EJERCICIO

Su actividad diaria es ir a la escuela y de la escuela a su casa. No hace ejercicio, por sus actividades permanece mucho tiempo sentado. Dibuja dos veces por semana, presenta fatiga al realizar actividades físicas, no realiza ejercicios respiratorios, no existen riesgos en el aire que respira y presenta alteración en la termorregulación.

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