PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA Anamnesis Remota
danielahuaTrabajo2 de Marzo de 2020
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Proceso de Atención de Enfermería
Nombre: XXXXXXXXXX
Centro de práctica: SAR Conchalí.
Servicio: Urgencia
Docente: Karla Rojas.
Valoración
Nombre: XXXXX
Edad: 85 años.
Rut: 3.017.XXX-X
Fecha de nacimiento: 25/04/1934
Sexo: Masculino.
Hijos: 5
Nacionalidad: Chileno.
Estado civil: Separado.
Previsión: Fonasa
Fecha de ingreso: 02/05/2019
Servicio: Urgencia.
Diagnóstico: insuficiencia cardiaca.
Anamnesis Remota
Paciente acude a hospital San Borja Arriaran por dolor lumbares, realizándole imagenologia dando como resultado hernia lumbar, se realiza programación de cirugía la cual se realiza en el año 1996, por complicaciones pos operatorio usuario sufre de Infarto agudo de miocardio, tratándose en el mismo hospital.
Paciente con antecedentes mórbidos, fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 13 años, diagnosticado con EPOC en el año 2007, en sus controles con el consultorio le diagnostican hipertensión en el año 2000, requiriendo dieta baja en sodio y potasio.
En el año 2009 desde su consultorio es derivado al Hospital San Borja con interconsulta a otorrino, diagnosticándole sordera bilateral con tratamiento de audífono GES.
En el año 2015 ingresa al servicio de urgencias acompañado de hijo menor con quien vive (separado de cónyuge), al control se encuentra pálido, con incapacidad para caminar, mareado y con edema en extremidades el cual fue diagnosticado con insuficiencia cardiaca con tratamiento de marcapasos, el cual no instalaron y fue ingresado a la lista de espera, llamándolo en el año 2018 para realizar operación, usuario rechaza la operación porque no deseaba actualizar los exámenes solicitados.
Antecedentes Mórbidos:
- EPOC desde el año 2007.
- Hipertensión desde el año 2000.
- Sordera bilateral desde el año 2009.
- Insuficiencia cardiaca desde el año 2015.
- Cáncer de próstata en el año 2013.
Antecedentes Quirúrgicos:
- Cirugía de columna por hernia lumbar en el año 1996.
- Infarto al miocardio en el año 1996.
- Colecistectomía en el año 1954.
- Cirugía Cáncer de próstata en el 2013.
Antecedentes Familiares:
- Cáncer vesicular (Madre).
- Cáncer pulmonar (Padre).
- Cáncer de páncreas (Hijo).
- Cáncer de mama (Hermana).
Hábitos:
- OH (+)
- Tabaco (+) 20 cigarrillos diarios.
- Droga (-)
Alergias (-)
Alimentación: Dieta baja en sodio y potasio, fraccionado en 4 comidas.
Anamnesis Próxima
Usuario juvenal Zavala Vásquez de 85 años hace ingreso al servicio de urgencia de alta resolución SAR Conchalí el día 2 de mayo de 2019, paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo y espacio, con facie tranquilidad y sin acompañante, entra caminando solo, se encuentra con Palidez y frialdad de piel, disnea, fatiga, debilidad , crepitó audible sin fonendo, edema de extremidades inferiores, hipertenso con 162/86, bradicardico con 56 lpm, con una saturación de 96%, una frecuencia respiratoria de 19 rpm y se realiza electrocardiograma dando normal, al realizar la entrevista refiere no tener adherencia al tratamiento farmacológico y que fuma a pesar de su diagnóstico de EPOC, ya que no le encuentra sentido a seguir viviendo, se encuentra cansado.
En el servicio de urgencia se instala vvp#22 en plegue de extremidad superior derecha se administra por indicación médica Furosemida 40 mg endovenoso más una nebulización con salbutamol 1ml con 4ml de suero fisiológico 0.9%.
Se solicita traslado al hospital San Borja Arriaran para confirmación y manejo clínico de diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
Control de signos vitales 02/05/2019
Signos vitales | Valores | Interpretación | Valores normales |
Presión Arterial | 162/86mmHg | Hipertenso | 90-139/60-89mmHg |
Pam | 136 mmHg | Hipertenso | 60-100 mmHg |
Frecuencia Cardiaca | 56 lpm | Bradicardico | 60-100 lpm |
Frecuencia Respiratoria | 19 rpm | Eupneico | 12 - 20 |
Saturación | 96% | Normoxia | >95% |
Temperatura | - | - | 36 – 36,9 |
EVA | - | - | 1-10 |
Examen Físico General
Paciente se encuentra al control en decúbito supino activo cooperador, lucido, consiente témporo espacialmente, usuario con audífonos bilaterales y presenta lenguaje verbal optimo, observo piel fría y pálida, se encuentra bradicardico, hipertenso, eupneico, normolineo que deambula sin apoyo ortopédico, con fascie que destaca cansancio en la expresividad del rostro, asociado a agotamiento.
Se observa edema en extremidades inferiores con pulso débil palpable y sin lesiones en la piel.
El paciente al transcurso de la entrevista se observa lábil emocionalmente, refiere encontrarse agotado y se olvida de tomar medicamentos indicados y que no cuenta con ayuda familiar en sus cuidados y que fuma a pesar de su diagnóstico de EPOC.
Examen Segmentario
Cabeza/Cráneo | Normo cráneo, cabello textura suave, corto, color castaño canoso y de poca implantación y distribución, se observa alopecia e higiene presente. . |
Ojos | Ojos simétricos, apertura ocular simétrica, Visión normal, no presenta lentes ópticos, esclera limpias, pupilas isocoricas reactivas, conjuntivas pálidas pero hidratadas, anistericas. |
Nariz | Sin alteración del tabique nasal, con dificultad en la mecánica respiratoria, orificios nasales se observan permeables. |
Boca | Labios sin lesiones, lengua rosada palida, con pérdida de piezas dentales, buena higiene bucal y sin prótesis. |
oídos | Pabellón auricular sin lesiones indemne, de aspecto limpio y funcional con audífonos bilaterales. |
Cuello | Simétrico, sin ingurgitación yugular, sin nódulos en ganglios linfáticos, tiroides y parótidas. Movimientos positivos en las cuatro direcciones, sin lesiones en piel. |
Tórax | Tórax sin alteraciones evidentes, expansión pulmonar con dificultad, con ruidos agregados sibilancias audibles sin fonendo, con antecedentes de IAM y candidato a marcapasos que rechazo, existe molestias evidentes de cansancio, tórax simétrico, no se observan alteración de senos ni nódulos axilar. |
Mamas | Se observan simétricas, piel sana, indoloras a la palpación. |
Abdomen | Abdomen blando depresible indoloro a la palpación, con cicatriz diagonal de 10 cm en cuadrante hipogástrico por cirugía de próstata y otra cicatriz diagonal de 15 cm en cuadrante hipocondrio derecho por Colecistectomía. |
Zona genital | No observable. |
Extremidades superiores | Ambas simétricas, piel fría y palida, sin lesiones, sin alteraciones en la movilidad de flexión y extensión. |
Extremidades Inferiores | Piernas simétricas, con edema y pulsos débil palpable, piel sin lesiones Sin alteraciones en la movilidad de flexión y extensión. |
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