PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA Anamnesis Remota

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Proceso de Atención de Enfermería

Nombre: XXXXXXXXXX

Centro de práctica: SAR Conchalí.

Servicio: Urgencia

Docente: Karla Rojas.

Valoración

Nombre: XXXXX

Edad: 85 años.

Rut: 3.017.XXX-X

Fecha de nacimiento: 25/04/1934

Sexo: Masculino.

Hijos: 5

Nacionalidad: Chileno.

Estado civil: Separado.

Previsión: Fonasa

Fecha de ingreso: 02/05/2019

Servicio: Urgencia.

Diagnóstico: insuficiencia cardiaca.

Anamnesis Remota

Paciente acude a hospital San Borja Arriaran por dolor lumbares, realizándole imagenologia dando como resultado hernia lumbar, se realiza programación de cirugía la cual se realiza en el año 1996, por complicaciones pos operatorio usuario sufre de Infarto agudo de miocardio, tratándose en el mismo hospital.

Paciente con antecedentes mórbidos, fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 13 años, diagnosticado con EPOC en el año 2007, en sus controles con el consultorio le  diagnostican hipertensión  en el año 2000, requiriendo dieta baja en sodio y potasio.

En el año 2009 desde su consultorio es derivado al Hospital San Borja con interconsulta a otorrino, diagnosticándole sordera bilateral con tratamiento de audífono GES.

En el año 2015 ingresa al servicio de urgencias acompañado de hijo menor con quien vive (separado de cónyuge), al control se encuentra pálido, con incapacidad para caminar, mareado y con edema en extremidades el cual fue diagnosticado con insuficiencia cardiaca con tratamiento de marcapasos, el cual no instalaron y fue ingresado a la lista de espera, llamándolo en el año 2018 para realizar operación, usuario rechaza la operación porque no deseaba actualizar los exámenes solicitados.

Antecedentes Mórbidos:

• EPOC desde el año 2007.
• Hipertensión desde el año 2000.  
• Sordera bilateral desde el año 2009.
• Insuficiencia cardiaca desde el año 2015.
• Cáncer de próstata en el año 2013.

Antecedentes Quirúrgicos:

• Cirugía de columna por hernia lumbar  en el año 1996.
• Infarto al miocardio en el año 1996.
• Colecistectomía en el año 1954.
• Cirugía Cáncer de próstata en el 2013.

Antecedentes Familiares:

• Cáncer vesicular (Madre).
• Cáncer pulmonar (Padre).
• Cáncer de páncreas (Hijo).
• Cáncer de mama (Hermana).

Hábitos:

• OH (+)
• Tabaco (+) 20 cigarrillos diarios.
• Droga (-)

Alergias    (-)

Alimentación: Dieta baja en sodio y potasio, fraccionado en 4 comidas.

Anamnesis Próxima

Usuario juvenal Zavala Vásquez de 85 años hace ingreso al servicio de urgencia de alta resolución SAR Conchalí el día 2 de mayo de 2019,  paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo y espacio, con facie tranquilidad y sin acompañante, entra caminando solo, se encuentra con Palidez y frialdad de piel, disnea, fatiga, debilidad , crepitó audible sin fonendo, edema de extremidades inferiores, hipertenso con 162/86, bradicardico con 56 lpm, con una saturación de 96%, una frecuencia respiratoria de 19 rpm y  se realiza electrocardiograma dando normal, al realizar la entrevista refiere no tener adherencia al tratamiento farmacológico y que fuma a pesar de su diagnóstico de EPOC, ya que no le encuentra sentido a seguir viviendo, se encuentra cansado.

En el servicio de urgencia se instala vvp#22 en plegue de extremidad superior derecha se administra por indicación médica Furosemida 40 mg endovenoso más una nebulización con salbutamol 1ml con 4ml de suero fisiológico 0.9%.

Se solicita traslado al hospital San Borja  Arriaran para confirmación y manejo clínico de diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Control de signos vitales 02/05/2019

Examen Físico General

Paciente se encuentra al control en decúbito supino activo cooperador, lucido, consiente témporo espacialmente, usuario con audífonos bilaterales y presenta lenguaje verbal optimo, observo piel fría y pálida, se encuentra bradicardico, hipertenso, eupneico,  normolineo que  deambula sin apoyo ortopédico, con fascie que destaca  cansancio en la expresividad del rostro, asociado a agotamiento.

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