CASO CLINICO ANAMNESIS

CASO CLINICO

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN.

1.         NOMBRES Y APELLIDOS        : juana maria lopez gonz        ales

1. EDAD CRONOLOGICA                : 35        
2. SEXO                                : Femenino        
3. FECHA DE NACIMIENTO        : 1984        
4. LUGAR DE NACIMIENTO        : lima        
5. GRADO DE INSTRUCCIÓN        : superior        
6. LUGAR DE ESTUDIO                : UPN        
7. ESTADO CIVIL                        : Conviviente        
8. REFERENTE                        : brigitte        
9. INFORMANTE                        : la paciente        
10. LUGAR DE EVALUACIÓN        : casa de la evaluada          
11. FECHAS DE EVALUACIÓN        :22/03/2019-23/03/2019        
12. EXAMINADOR                        : brigitte lazo

1. MOTIVO DE CONSULTA.

Evaluación  realizada para el desarrollo del trabajo académico

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

 No refiere  ninguna enfermedad

1. ANTECEDENTES PERSONALES.

1. Etapa Pre – Natal.

Fue  el 1er embarazo no planificado pero lo acepto la madre por lo tanto duro 9 meses, la pareja acepto tenerla .En el transcurso de los meses tenía problemas familiares y tomo la decisión de criarlo sola.  Sin embargo  en el transcurso de la gestación presento sueño regular y el estado emocional de la madre fue inestable.

1. Etapa Natal.

En el transcurso el parto se produjo a los 9 meses practicando un parto distócico. Al cabo  llego hacer atendida en el hospital maría auxiliadora sin embargo  él bebe pesaba 3 kilos y 200gramos. Y  no presenta ninguna alteración.

1. Etapa Post – Natal.

        La paciente presentaba una  alimentación compuesta por la lactancia materna hasta los 9 meses, sin embargo  no presentó dificultad en el destete por ello aproximadamente comenzó a recibir alimentos sólidos  hasta  los 9meses con buena tolerancia a ellos

1. Etapa Escolar.

Con respecto a su desarrollo psicomotor fue adecuado, controló la cabeza a los 3 meses, en consecuencia gateó a los 9 meses y al 1 año caminó. El desarrollo del lenguaje se dio a los 15 meses, siendo sus primeras palabras “teta, papá y mamá” por consiguiente  aumento su vocabulario .Por lo tanto  el control de esfínteres lo realizó a los 2  años aproximadamente.

Bueno en respecto a la infancia refiere  una buena alimentación, refiere solo comer puros carbohidratos. Refiere  ser una niña de carácter alegre, extrovertida, carismática.

Había una buena relación con sus compañeritos de clases.

Por consiguiente  el  1 er y 2 grado  escolar continuó con sus estudios en el mismo colegio, no presentaba conducta alterada. En esta etapa  la paciente refiere que el padre le fue infiel a su pareja generando problemas, conflictos en el hogar Así  que no afecta su  estado emocional y tuvo rendimiento promedio.

1. Adolescencia y Juventud.

En esta  etapa presento cambios de humor, vergüenza de su cuerpo.

 Tal cual  en la adolescencia no sentía mucho la separación de su padres  Por causa  de la desaparición de sus padre, comenzó a trabajar de empleada (con su madrina), los domingos cuidaba de unos pequeños para costear sus necesidades.

En consecuencia de ello, por ser responsable la nombraron:1era presidenta de boletería de un bar. En ese tiempo las discotecas eran sanas y solo servían gaseosas  y dulces.

Termino el colegio con buenas calificaciones. Por ello mismo no podía pagar sus estudios .Tuvo el respaldo  de la tía para estudiar en la academia san Marcos. No obstante   estuvo dos meses en esa academia,  así que tomo la decisión de contar  con el apoyo de su enamorado para estudiar  una carrera técnica y  solo por dos ciclos la apoyaron.

A partir  de tercer ciclo ella ofrecía chanfaina, canchita para costear su carrera.  Culminando su  carrera, hiso sus  practicas pre profesionales en el hospital dos de mayo.

Apatir de los veinticuatro años no teniendo suficiente dinero para la sostener a  su familia. Por lo tanto consiguió un empleo, la contrataron Supervisora de caja .Tiempo después llego a estudiar administración de empresas

Sin embargo con el tiempo  se volvió más proactiva, expresiva suelta y carismática. Culminando  su segunda carrera. Ahora labora administrando su propio negocio.

1. Desarrollo y Función Sexual.

En el transcurso de los años más o menos a los14 años tuvo su primera relación sentimental, siendo muy joven. No le tomo en cuenta porque se revela con malas amistades. Por lo cual ella era muy reservada  porque para su mama era un tabu.Asi por lo cual se reservó toda su adolescencia. A partir de los 15años desarrollo su primera menstruación equivalente a un periodo irregular.

Las primeras manifestaciones de interés   se promueven a partir de los 20 años, aunque en el colegio se daban charlas  o temas de sexualidad. Así  que tuvo  su tercer enamorado, justó un fin de semana con su enamorado tuvo su primer coito sexual y refiere sentir vergüenza en el acto. Actualmente  mantiene una buena relación con su pareja ya tiene 23 años de relación.

1. Hábitos e Influencias nocivas o tóxicas.

         Refiere agradarle los números, como también ver películas, escuchar música  y entre otros.

 Asimismo la paciente refiere  no consumir tabaco ni  drogas, pero si  es bebedora social  muy esporádicamente.

1. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA.

La evaluada refiere que desde niña se caracterizó por ser tranquila y social. En la actualidad caracterizada por ser responsable  honesta  trabajadora luchadora  y se irritaba con suma facilidad.

1. ANTESCEDENTES FAMILIARES.

la evaluada  tiene  8 hermanos  siendo ella la del medio  algunos de ellos presentaron problemas de alcoholismo  y ludopatía

1. HISTORIA SOCIO ECONOMICA.

La evaluada pertenece a una familia de nivel socio económico medio, el sueldo que percibe el esposo  cubre las necesidades de alimentación y vestido; la vivienda es de material noble, cuenta con servicios básicos de agua y luz, posee el hogar 2 ambientes construidos, 3 dormitorios de dormitorio para los tres integrantes  de la familia .Otro ambiente es la cocina  ,comedor, sala  y cuenta con servicios higiénicos prefabricados, Poseen electrodomésticos y 2 televisores  .Lo cual  ingresos económicos son condicionados por su situación laboral la casa está ubicada en la zona urbano margina. Sin embargo   lo consideran   mini departamento prefabricado.

Fue criada en un ambiente  de muy bajos recursos  económicos pobreza extrema porque la mama tuve que asumir toda la carga familiar. Actualmente ella trabaja administrando su microempresa y su esposo chofer de minas. Por lo tanto su situación económica es estable.

RESUMEN.

La madre de la evaluada durante la gestación pasó por un estado emocional inestable no presentando complicaciones durante el parto.

Su desarrollo psicomotor fue adecuado, presentó enuresis hasta la edad de 9 años, desde muy pequeño el niño se caracterizó por presentar conductas timidez  retraimiento.

En el colegio presentaba buenas relaciones interpersonales con sus compañeros aunque había conflictos con su madre.

En casa  de la paciente manifiesta muy buena conducta  con sus hermanos, pero un rechazo hacia la madre con el tiempo llego a  crecer y empezó ella llego a trabajar para sacar adelante a su familia.

La evaluada actualmente vive con esposo, también lleva una  buena relación de pareja, al trabajar los  2 tienen un buena situación económicamente.

EXAMEN MENTAL

1. DATOS GENERALES.

1.         NOMBRES Y APELLIDOS        : juana maria lopez gonz        ales        

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