CASO CLINICO ANAMNESIS
Enviado por bri42 • 20 de Abril de 2019 • Informes • 4.132 Palabras (17 Páginas) • 573 Visitas
CASO CLINICO
ANAMNESIS
- DATOS DE FILIACIÓN.
1. NOMBRES Y APELLIDOS : juana maria lopez gonz ales
- EDAD CRONOLOGICA : 35
- SEXO : Femenino
- FECHA DE NACIMIENTO : 1984
- LUGAR DE NACIMIENTO : lima
- GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior
- LUGAR DE ESTUDIO : UPN
- ESTADO CIVIL : Conviviente
- REFERENTE : brigitte
- INFORMANTE : la paciente
- LUGAR DE EVALUACIÓN : casa de la evaluada
- FECHAS DE EVALUACIÓN :22/03/2019-23/03/2019
- EXAMINADOR : brigitte lazo
- MOTIVO DE CONSULTA.
Evaluación realizada para el desarrollo del trabajo académico
- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
No refiere ninguna enfermedad
- ANTECEDENTES PERSONALES.
- Etapa Pre – Natal.
Fue el 1er embarazo no planificado pero lo acepto la madre por lo tanto duro 9 meses, la pareja acepto tenerla .En el transcurso de los meses tenía problemas familiares y tomo la decisión de criarlo sola. Sin embargo en el transcurso de la gestación presento sueño regular y el estado emocional de la madre fue inestable.
- Etapa Natal.
En el transcurso el parto se produjo a los 9 meses practicando un parto distócico. Al cabo llego hacer atendida en el hospital maría auxiliadora sin embargo él bebe pesaba 3 kilos y 200gramos. Y no presenta ninguna alteración.
- Etapa Post – Natal.
La paciente presentaba una alimentación compuesta por la lactancia materna hasta los 9 meses, sin embargo no presentó dificultad en el destete por ello aproximadamente comenzó a recibir alimentos sólidos hasta los 9meses con buena tolerancia a ellos
- Etapa Escolar.
Con respecto a su desarrollo psicomotor fue adecuado, controló la cabeza a los 3 meses, en consecuencia gateó a los 9 meses y al 1 año caminó. El desarrollo del lenguaje se dio a los 15 meses, siendo sus primeras palabras “teta, papá y mamá” por consiguiente aumento su vocabulario .Por lo tanto el control de esfínteres lo realizó a los 2 años aproximadamente.
Bueno en respecto a la infancia refiere una buena alimentación, refiere solo comer puros carbohidratos. Refiere ser una niña de carácter alegre, extrovertida, carismática.
Había una buena relación con sus compañeritos de clases.
Por consiguiente el 1 er y 2 grado escolar continuó con sus estudios en el mismo colegio, no presentaba conducta alterada. En esta etapa la paciente refiere que el padre le fue infiel a su pareja generando problemas, conflictos en el hogar Así que no afecta su estado emocional y tuvo rendimiento promedio.
- Adolescencia y Juventud.
En esta etapa presento cambios de humor, vergüenza de su cuerpo.
Tal cual en la adolescencia no sentía mucho la separación de su padres Por causa de la desaparición de sus padre, comenzó a trabajar de empleada (con su madrina), los domingos cuidaba de unos pequeños para costear sus necesidades.
En consecuencia de ello, por ser responsable la nombraron:1era presidenta de boletería de un bar. En ese tiempo las discotecas eran sanas y solo servían gaseosas y dulces.
Termino el colegio con buenas calificaciones. Por ello mismo no podía pagar sus estudios .Tuvo el respaldo de la tía para estudiar en la academia san Marcos. No obstante estuvo dos meses en esa academia, así que tomo la decisión de contar con el apoyo de su enamorado para estudiar una carrera técnica y solo por dos ciclos la apoyaron.
A partir de tercer ciclo ella ofrecía chanfaina, canchita para costear su carrera. Culminando su carrera, hiso sus practicas pre profesionales en el hospital dos de mayo.
Apatir de los veinticuatro años no teniendo suficiente dinero para la sostener a su familia. Por lo tanto consiguió un empleo, la contrataron Supervisora de caja .Tiempo después llego a estudiar administración de empresas
Sin embargo con el tiempo se volvió más proactiva, expresiva suelta y carismática. Culminando su segunda carrera. Ahora labora administrando su propio negocio.
- Desarrollo y Función Sexual.
En el transcurso de los años más o menos a los14 años tuvo su primera relación sentimental, siendo muy joven. No le tomo en cuenta porque se revela con malas amistades. Por lo cual ella era muy reservada porque para su mama era un tabu.Asi por lo cual se reservó toda su adolescencia. A partir de los 15años desarrollo su primera menstruación equivalente a un periodo irregular.
Las primeras manifestaciones de interés se promueven a partir de los 20 años, aunque en el colegio se daban charlas o temas de sexualidad. Así que tuvo su tercer enamorado, justó un fin de semana con su enamorado tuvo su primer coito sexual y refiere sentir vergüenza en el acto. Actualmente mantiene una buena relación con su pareja ya tiene 23 años de relación.
- Hábitos e Influencias nocivas o tóxicas.
Refiere agradarle los números, como también ver películas, escuchar música y entre otros.
Asimismo la paciente refiere no consumir tabaco ni drogas, pero si es bebedora social muy esporádicamente.
- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA.
La evaluada refiere que desde niña se caracterizó por ser tranquila y social. En la actualidad caracterizada por ser responsable honesta trabajadora luchadora y se irritaba con suma facilidad.
- ANTESCEDENTES FAMILIARES.
la evaluada tiene 8 hermanos siendo ella la del medio algunos de ellos presentaron problemas de alcoholismo y ludopatía
...