Anatomía quirúrgica del aparato genital femenino

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO GENITAL FEMENINO .

INTRODUCCIÓN :

La cirugía gineco/obstétrica se desarrolla fundamentalmente sobre cuatro campos quirúrgicos, a saber :

-Campo vulvo/perineal.

-Campo abdominal.

-Campo vaginal.

-Cirugía de la mama.

En cada uno de ellos debemos valorar :

-Sus elementos anatómicos y su interrelación.

-Sus sistemas de fijación y sostén.

-Su vascularización.

CAMPO VULVO/PERINEAL :

Sobre el mismo se realizarán las intervenciones que interesen a la vulva, así como todo tipo de intervención obstétrica conducente a la facilitación del parto vaginal.

1.- Características anatómicas de la vulva :

Situada la paciente en posición ginecológica podemos apreciar en la misma:

a) Los labios mayores que cierren alas estructuras internas, sobre todo en la nulípara, que presentan una cara externa pilificada como continuación de la pilificación en triángulo adiposo invertido suprapúbico del Monte de Venus. Por contra la cara interna carece de pilificación, siendo su cubierta cutánea más fina, a modo de semimucosa, con anexos glandulares.

b) Separando los anteriores aparecen los repliegues cutáneos de los labios menores o ninfas, carentes de pelo, que se funden en su porción anterior formando el capuchón y frenillo del clítoris¬(órgano eréctil análogo al pene y formado por la unión de dos cuerpos cavernosos), y se difuminan en su porción posterior junto a los mayores formando una pequeña concavidad conocida como horquilla vulvar o fosita navicular. Por debajo el periné separa la vulva del orificio anal.

c) El espacio situado entre los labios menores se conoce como introito vaginal o vestíbulo en el cual podemos observar :

-En su porción superior la abertura o meato uretral. En sus alrededores desembocan las glándulas parauretrales o de Skène.

-Inmediatamente por debajo aparece el orificio vaginal, cubierto por el himen en mujeres vírgenes, el cual puede presentar distintas formas (bilabiado, semilunar, anular, cribiforme, etc.). Tras las relaciones sexuales presenta distintos puntos de rotura y tras el parto queda reducido a unas excrecencias carnosas conocidas como carúnculas mirtiformes .

-Por último y bilateralmente a nivel posterolateral de la fosita navicular se aprecian los orificios de desembocadura de las glándulas de Bartholino.

d) El conducto vaginal une la vulva con los genitales internos, siendo delimitado en su porción profunda por la porción intravaginal de cuello uterino ("hocico de tenca") .

2.- Características anatómicas de la musculatura vulvo/perineal:

Los diferentes planos musculares que presenta esta región son de superficie a profundidad :

a) Musculatura esfinteriana :

-Músculo isquiocavernoso (alrededor del clítoris).

-Esfínter muscular estriado de la uretra.

-Músculo bulbocavernoso (bulboesponjoso) o constrictor de la vagina, alrededor del orificio vaginal.

-Esfínter externo del ano.

b) Diafragma urogenital : Constituido por :

-Músculo transverso superficial del periné.

-Músculo transverso profundo del periné : A través del cual atraviesan la uretra y vagina.

c) Diafragma pélvico : Constituido por los tres fascículos del músculo elevador del ano : Pubo, isquio e ilio/coxígeos, dispuestos entre sí como las tejas de un tejado, dejan un hueco entre los fascículos de cada lado por donde atraviesan uretra, vagina y recto, que se conoce como hiato genital, punto débil a partir del cual puede iniciarse el desfondamiento de las estructuras pélvicas superiores, por lo que debe cerrarse parcialmente, aproximando sus bordes internos en la cirugía correctora de estas anomalías.

3.- Irrigación vulvo/perineal :

Procede de dos vías :

a) Arteria pudenda interna : Es la principal. Es rama de la arteria ilíaca interna y da ramas :

-Superficiales para la irrigación vulvar.

-Intermedias : Para la musculatura profunda y elevador del ano (arteria hemorroidal superficial).

-Profundas : Con anastomosis con la circulación vaginal y la mesentérica inferior (dando los arcos hemorroidales medio e inferior).

b) Arteria pudenda externa superficial, rama de la arteria femoral.

Las venas suelen ser satélites de las arterias, formando plexos venosos importantes a nivel vaginal y retropúbico (plexo de Santorini) .

CAMPO ABDOMINAL :

1.- Las incisiones laparotómicas : La apertura de la pared abdominal en cirugía se conoce como laparotomía.

a) Tipos de incisión : Según la zona y sentido en que se practiquen pueden ser en Ginecología :

- Laparotomía media : Incisión longitudinal en la línea media abdominal. Como en nuestra especialidad se realiza para el acceso al contenido pélvico, habitualmente será una laparotomía media infraumbilical. Sólo ante grandes tumoraciones o cirugía radical ampliada puede ser infra y periumbilical, infra y supraumbilical, o incluso incisión xifopúbica.

- Incisión transversal de Pfannenstiel : Pequeña incisión suprapúbica en sentido transversal, realizable en intervenciones en que no se requiere grandes campos quirúrgicos, a fin de disimular al máximo la cicatriz.

- Incisión transversal de Charney : Incisión transversal amplia realizada entre las espinas ilíacas, para el abordaje de grandes campos operatorios pélvicos, sobre todo en mujeres obesas.

b) Planos de apertura : Independientemente del tipo de incisión, el acceso a la cavidad abdominal se realiza a través de los siguientes planos, que posteriormente habrá que reconstruir :

-Piel, TCS y grasa.

-Plano aponeurótico : La apertura aponeurótica seguirá el mismo sentido que la incisión de piel, si bien en el Pfannenstiel se separará ésta del plano muscular subyacente para continuar en sentido longitudinal a dicho nivel, quedando pues un amplia área infraaponeurótica de despegamiento.

-Plano muscular (rectos anteriores y transversos del abdomen): Se separan sin cortar por la línea alba, salvo en algunos casos de incisión de Charney o de Pfannenstiel con campo insuficiente, en que son seccionados transversalmente.

-Peritoneo : Su cuidadosa apertura, junto a las hojas posteriores de la vaina de los rectos, nos introduce en la cavidad peritoneal.

2.- Topografía pélvica : La apertura de la cavidad abdominal nos permite apreciar a nivel pélvico y de delante a atrás :

-La vejiga de la orina, a nivel retropúbico.

-El eje genital constituido por el útero y sus anexos.

-El intestino recto.

Todo ello aparece cubierto por el peritoneo, que se refleja sobre todos ellos, por lo que la coloración de su superficie ser la rosada de aquél, excepto los ovarios que se encuentran intraperitoneales y poseen un color blanco.

Este peritoneo reflejado a nivel del eje genital se conoce como ligamento ancho, el cual a nivel del ovario cubre toda su vascularización denominándose a esta porción ligamento infundíbulo pélvico, y algo semejante acontece a nivel de las trompas, donde se denomina mesosálpinx.

La reflexión peritoneal entre el útero y la vejiga deja un espacio entre ellos que se conoce como plica vésico/uterina y entre la pared posterior del útero y recto una concavidad, relativamente profunda, conocida como fondo de saco de Douglas, en contacto directo con la porción posterosuperior vaginal, pudiendo pues accederse al mismo a través del fondo de saco vaginal posterior .

3.- El eje genital : Está constituido por :

a) El útero : O matriz, posee dos porciones anatómicas, cuerpo y cuello, si bien histológicamente existe entre ellas una porción intermedia o istmo (porción del canal cervical cubierta por mucosa endometrial no funcional). El cuello posee una porción intra y otra supravaginal y forma un ángulo con el cuerpo uterino conocido como ángulo de ante o retroflexión, según el cuerpo quede inclinado hacia delante o hacia atrás. También el cuerpo forma un ángulo con el eje vaginal de ante o retroversión.

Su forma de pera invertida, deja una cavidad central triangular con el vértice hacia abajo y los ángulos de la base formando los llamados cuernos uterinos. Su capa más externa es la serosa peritoneal, por debajo las fibras musculares de disposición helicoidal en dos haces, que naciendo desde cada cuerno uterino se entrecruzan, forman el miometrio. Su cavidad está recubierta por el endometrio, mucosa que posee una capa profunda basal regeneradora y otra superficial funcional, que descama en cada ciclo menstrual.

b) Las trompas de Falopio

...