Aplicacion de Proceso enfermero con caso clinico

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Nivelación Licenciatura en Enfermería no escolarizada

ALUMNO:

MARIA VERONICA LOZANO GONZALEZ

UNIDAD 3

TEORIAS Y PROCESOS DE ENFERMERIA

TEMA: aplicación DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASESOR:

SATURNINO MUÑOS CYNTHIA

GRUPO #05

FECHA:

27 DE AGOSTO DEL 2018

GUÍA  DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN PERSONAL                FECHA: _28 de agosto 2018        

Nombre: iav   Sexo: masculino Edad: 59 años

Lugar de procedencia: los reyes michoacan   Escolaridad: secundaria

Fecha de ingreso: 23 de agosto del 2018 Servicio: gastroenterologia Cama: 228

Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso: reconstruccion intestinal

Razones para el ingreso: colostomia, reconstruccion intestinal

Tratamiento antes del ingreso: cuidados de colostomia

Inicio de la enfermedad: hace 2 años.

¿El enfermo conoce su diagnóstico: si

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: si

Diagnostico actual: enterostomia (ileostomia terminal)

Tratamiento actual: antibioticos, analgesicos, anticoagulantes, regulador de motilidad intestinal.

DOMINIO 1   Promoción De La Salud

[pic 2]Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: higiene personal

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: si

Actividades que realiza para mantener su salud: apego al tratamiento medico

Consume:

Alcohol                  Cigarrillos                ninguno[pic 3][pic 4]

Desde cuando Con que frecuencia ______________________

Conocimiento del daño que ocasiona

Hábitos higiénicos personales: lavado de manos, dientes, baño diario

Inmunizaciones: completas

Vivienda: Vive En Casa           Propia. si        Rentada                prestada[pic 5][pic 6]

Como es el entorno donde se encuentra: adecuado

Convive con algún animal: negado

DOMINIO 2    Nutrición

[pic 7]Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: buenos Dieta especial: ninguna

Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al día: 3 a 4

Apetito: adecuado   Aumento /pérdida de peso: perdia de 4 a 5kg

Estado de la mucosa oral: hidratada

Estado dental: bueno    Dentadura: integra

Encías: buena coloracion  Lengua: hidratada

Labios: hidratados   piel: hidratada

Presencia de:

Anorexia                        Vómitos                        Nauseas[pic 8][pic 9][pic 10]

Polifagia                        Disfagia                        Polidipsia[pic 11][pic 12][pic 13]

Dolor gastrointestinal            ninguno[pic 14]

Problemas cutáneos  (descripción y localización)

Edema: no    Heridas:   si

Apósitos: si            Drenajes: si

Vías intravenosas: si

Cantidad de líquidos que toma al día: en el hospital  ayuno hasta el dia de hoy

DOMINIO 3  Eliminación  

[pic 15]Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color amarillo claro   Olor

Cantidad  1850 ml  en 24 hrs.  Hábitos de eliminación urinaria

Medidas para facilitar la micción

Presencia de:[pic 16][pic 17][pic 18]

Urgencia para orinar                Polaquiuria                Disuria                Hematuria[pic 19]

Incontinencia urinaria                Globo vesical        Obstrucción        Glucosuria[pic 20][pic 21][pic 22][pic 23]

Infección Urinaria                            Nicturia                Goteo[pic 24][pic 25][pic 26]

[pic 27]Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor:   Color: cafe

Consistencia: pastosa

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 780ml

Medidas para facilitar la defecación  

Presencia de:

Peristaltismo: si                Distensión abdominal: si                Incontinencia[pic 28]

Flatulencia: si                Dolor al evacuar                        Fisuras[pic 29][pic 30]

Hemorroides                Halitosis                                Ostomias[pic 31][pic 32][pic 33]

Actividad física insuficiente: en su casa realiza bastante actividad fisica

Debilidad de los músculos abdominales

Malos hábitos alimenticios_________________________

[pic 34]Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura: 36.4  Perdidas  insensibles (sudoración) 41ml/kg/hr

[pic 35]Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de: ninguno[pic 36]

Esputo           Rinorrea               Función respiratoria        Secreción pulmonar[pic 37][pic 38][pic 39][pic 40]

NO APLICA NINGUNO DE ESTOS

DOMINIO 4  Actividad Y Reposo

[pic 41]Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día  7 a 8 hrs Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 30 minutos

Despierta durante el sueño ocasional  Frecuencia: 1 vez por semana

Como se encuentra al despertar: descansado

Acostumbra algún método para conciliar el sueño: ninguno

Presencia de:

Insomnio                        Bostezos                Hipersomnio        Pesadillas[pic 42][pic 43][pic 44][pic 45]

Alucinaciones                    Ojeras: SI                Sonambulismo                 Ronquidos: si[pic 46]

Terrores nocturnos        Enuresis        [pic 47][pic 48]

Factores interrumpan su descanso y sueño: estrés y ruidos

[pic 49]Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: buenos

Realiza algún ejercicio: trota

Actividades recreativas: salir al cine

Limitaciones para el movimiento: ninguno

Actividades que realiza para su auto cuidado: ninguno  

Presencia de reflejos___________Cuales?__________________________________________

[pic 50]Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea                        Estertores                        Arritmias[pic 51][pic 52][pic 53]

Cianosis                        Fatiga                        Espasmos[pic 54][pic 55][pic 56]

[pic 57]Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratoRIO

Cifras                                        Características

Frecuencia cardiaca 57latidos por minuto, ritmico

Frecuencia Respiratoria. 22 respiraciones por minuto, ritmicas

Pulso 57 por minuto, ritmico

Llenado capilar: 1 a 3 segundos

Tensión arterial: 110/60

Pulsos periféricos palpables, ritmicos

DOMINIO 5  Percepción/ Cognición

[pic 58]Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos no aplica

Alteración de las capacidades perceptuales_____________________________________

Presencia de:[pic 59][pic 60]

Hemiplejía                                Ceguera unilateral                        

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