CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO O MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD PARA EL EXAMEN VIH VISUAL/RAPIDO EN ACTIVIDADES EXTRA-MURO
Enviado por karinaah27 • 24 de Octubre de 2019 • Apuntes • 1.112 Palabras (5 Páginas) • 29.823 Visitas
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO O MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD PARA EL EXAMEN VIH VISUAL/RAPIDO EN ACTIVIDADES EXTRA-MURO
Yo ________________________________________, RUN____________________ declaro haber recibido información y orientación previa a la realización de la prueba para VIH visual/rápida y que los datos que he entregado son verídicos.
Sé que el test sirve para detectar el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) virus que afecta el sistema inmunológico y que se transmite o adquiere por vía sexual, vía sanguínea y perinatal.
El resultado puede ser No Reactivo o Reactivo, indeterminado o dudoso, lo que me será informado inmediatamente. En estos últimos 3 casos me deben tomar una muestra de sangre venosa en un Centro de Salud que me será informado oportunamente, la que se envía al Instituto de Salud Pública para un nuevo análisis y confirmación. Si debo tomarme una muestra venosa, es mi deber retirar el resultado de esta confirmación en la fecha que se me ha citado.
Si debo tomarme una nuestra venosa, me comprometo a retirar el resultado en los tiempos acordados con el profesional del Centro de Salud al que seré derivado. En caso de no asistir a dicha citación sé que podré ser contactado/a confidencialmente según los procedimientos que me han informado (llamado telefónico, visita domiciliaria, carta certificada). Se me ha informado también que el examen es confidencial y su resultado me será entregado personalmente con información por personas capacitadas.
Con mi firma expreso la autorización a la realización del test y que esta decisión es libre y voluntaria. Si acepto la toma del examen, accedo también que se realicen todos los procedimientos necesarios para concluir el proceso diagnóstico, como la toma de una muestra de sangre venosa si fuese requerida.
Firma Consultante | Fecha: / / | |
Firma de Representante Legal (en caso de que corresponda) |
La información personal proporcionada es estrictamente confidencial y será resguardada según la normativa vigente. Los datos recolectados no serán compartidos, salvo con la autoridad sanitaria respectiva y sólo serán utilizados para tomar contacto con usted en caso de alteración del resultado.
Nombre Completo | |
RUT o Pasaporte | |
Fecha de Nacimiento |
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Sexo/Género | |
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¿Te consideras una persona trans? | |
Previsión de salud (Fonasa o Isapre) | |
Dirección | |
Comuna | |
Región | |
Nacionalidad | |
Pertenencia a Pueblos originarios ____SI ____NO | ___Aimara ___Alacalufe / Kawaskar ___Quechua ___Atacameño ___Colla ___Daguita ___Rapa nui ___Mapuche ___Yámana o Yagán |
Teléfono Celular | |
Correo Electrónico |
Resultado Test Rápido: _________________________
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