CASO CLÍNICO De PACIENTE RESPIRATORIO

Paciente masculino con alcoholismo desde los 30 años de edad, cada tercer día hasta la embriaguez. Ingresó por padecimiento de 15 días de evolución con tos seca en accesos y fiebre. Cinco días antes de su ingreso se agregó disnea progresiva, hasta por mínimos esfuerzos, así como alteración del estado de conciencia y cefalea generalizada. consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en las 3 esferas neurológicas; cianosis ungueal y peribucal con utilización de músculos accesorios de la respiración; cuello corto y ancho, ingurgitación yugular grado II; el tórax con disminución de los movimientos de amplexión y amplexación, evidencia de estertores sibilantes y subcrepitantes generalizados; ruidos cardiacos normales.

Acudió con un médico quien prescribió trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin mejoría. Tres días antes de su ingreso presentó dolor precordial irradiado a la pared posterior del tórax, náuseas, vómitos y diaforesis. Posteriormente, la tos se acompañó de expectoración verdosa en cantidad no precisada. En las 24 horas previas a su hospitalización presentó cianosis. Exploración física: Presión arterial (PA): 140/90 mm/ Hg; frecuencia cardiaca (FC): 110 x'; frecuencia respiratoria (FR): 30 x'; temperatura (T): 38.9°C.

Diagnósticos de ingreso:

1) neumonía de focos múltiples;

2) Insuficiencia respiratoria tipo I;

3) alcoholismo crónico;

4) probable tromboembolia pulmonar (TEP) y;

5) probable síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

EXAMEN FÍSICO DURANTE LA EVOLUCIÓN:

los primeros 5 días de hospitalización estabilidad cardiovascular y pulmonar: con apoyo de aquapack al 60% y saturación del 92%; sólo presentaba ligera disnea, persistencia de opacidades neumó- nicas bilaterales, descontrol metabólico y leucocitosis. Se manejó con broncodilatador y antibiótico (cefepime). Durante los días 10 a 15 de hospitalización, se incrementaron las opacidades en el hemitórax derecho y persistían leucocitosis y neutrofilia, con deterioro respiratorio clínico y gasométrico (hipoxemia e hipercapnia) que ameritó apoyo ventilatorio mecánico. Deterioro general, descontrol metabólico e hipoxemia, a pesar de suministrarle oxígeno al 100%..

Patrón Nutricional – Metabólico:

La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda naso gástrica.

Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible.

Neurológico: reflejo del tallo presente y simétrico.

Extremidades: inferiores hiperemias, edema bilateral hasta los muslos y datos de insuficiencia venosa periférica.

Patrón de Eliminación: Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.

Estudios de gabinete y laboratorio: Radiológico. En las radiografías de tórax se observó el mediastino ensanchado, tanto en su pedículo como a nivel del corazón. El ensanchamiento del pedículo guarda cierta proporción en la mayoría de las placas, no así el corazón, que muestra cardiomegalia grado 1. En el pulmón se observan múltiples imágenes de ocupación alveolar, dobservan múltiples imágenes de ocupación alveolar, difusas y bilaterales, con predominio en el hemitórax derecho, además de una imagen triangular izquierda, de base pleural, que puede corresponder a un área de infarto (Figuras 1 y 2). Con base a estos hallazgos radiológicos y a los datos clínicos del paciente, se consideró la posibilidad de que haya cursado con broncoaspiración, y haya desarrollado neumonía de focos múltiples, que posiblemente, estaba contaminada con hongos, como se observó en los cultivos; además, de infarto pulmonar y desarrollo del síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA). Electrocardiograma. ritmo sinusal, FC 100 x', eje eléctrico 30 - 45 grados izquierda, sin datos de crecimiento de cavidades, bloqueos o datos de isquemia aguda o crónica. Cultivo microbiológico de aspirado traqueal: aislamiento de Enterobacter cloacae (sensible a amikacina, cefepime y ceftriaxona) Candida sp y Aspergillus fumigatus. Taller hemodinámico sugestivo de estado séptico: GC: 13.38; IC: 7.8; PCP: 12; IRVS: 736; IRVP: 184; IVS: 72; ITLI: 73; ITLD: 14.6; PSP: 40; PDP: 33 y; PAPM: 38.

La evolución concluyó con progresión de opacidades en ambos hemitórax y paro cardiaco irreversible.

ESTUDIOS DE LABORATORIO LEUCOCITOS 25,200; N/L 93/7 :Hb/Hto 17/50 ;Plaquetas 80,000; Glucosa 244 ;Urea 94 ;Creatinina 1.8 Na/K 131/4.2; PO/Mg/Ca 1.7/1; TP/TTP 12.3/41.4 PT 6.6 Alb/Glob 2.95/4.08 Col/Trig 144/106 TGP/TGO 51/144 LDH/FA 674/364; BT/CK 1.9/196.

GASOMETRÍA DURANTE SU ESTADIA:

FiO2 21% ;21% ;60% ;40%;; 40% ;100% ;100%

pH 7.43 ;7.41 ;7.47; 7.41; 7.32 ;7.25 ;7.13

CO2:

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