CASO CLINICO PACIENTE RESPIRATORIO

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CASO CLINICO PACIENTE RESPIRATORIO

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DESARROLLO CASO CLINICO

- Paciente

- Género Masculino

- Edad: 66 años

- Antecedentes sociales: jubilado ex uniformado, actualmente vive con su señora la cual lo cuida dentro de lo que puede.

- Diagnóstico clínico actual: hospitalización por presentar compromiso respiratorio agudo

Descripción fisiopatológica del la patología base:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica corresponde a una alteración en el intercambio gaseoso que no permite la correcta eliminación de toxinas provocando una inflamación en los pulmones. Esta se asocia frecuentemente al excesivo consumo de tabaco.

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Evaluación Global Subjetiva

Anamnesis General:

- Antecedentes mórbidos familiares: HTA (+) madre, DM II (+) madre

Anamnesis próxima:

- Presenta limitada autovalencia, le cuesta vestirse, caminar e inclusive no se puede duchar solo. Su hija refiere que últimamente ha presentado menor apetito, que le cuesta comer porque se cansa, además su dentadura no le permite comer todo tipo de alimentos. Cuando come presenta cansancio, tos y expectoraciones.

Examen físico: adulto mayor enfisematoso, enflaquecido, con escaso panículo adiposo, reservas musculares disminuidas, disnea, cianosis peribucal, ortopnea, uñas vidrio reloj, deshidratado y con aparente deficiencia de micronutrientes.

Se le realiza examen pulmonar, el cual arroja: ruidos pulmonares patológicos +++

                                                                                   Edema sacro -

Su motivo de consulta es por cuadro de un mes de evolución, caracterizado por disnea de esfuerzo, expectoración mucosa, disnea paroxística nocturna (mayor de 3 almohadas), edema de extremidades inferiores y dolor opresivo que aparece al caminar y cede con el reposo.

- Diagnostico médico: EPOC, HTA, DLP.

- Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía.

Hábitos del paciente:

- Tabaco (+), >30 cigarrillos al día)

- Alcohol (+), ocasionalmente

- Drogas (-)

Tratamiento Farmacológico:

NBZ berudual

Salbutamol 2 puff cada 4 horas

Prednisona 1 comprimido cada 12 horas

Muxol 1 comprimido cada 8 horas

Losartan

Ciprofloxacino

Regimen cero con SG 5% 1500cc con aporte de NaCl y KCl

- Anamnesis Alimentaria:

D: 8:00 1 taza de Té con 1⁄4 pan marraqueta con mantequilla.

A: 13:00 1⁄2 plato de charquicán + 1 taza de té c/2 cdtas azúcar

O: 18:00 hrs: 1 taza de té con leche + 1 taza de avena con leche

C: 20:00 1 Plato de sopa de pollo con fideos + 1⁄4 marraqueta sin miga + manzana rallada 1⁄2 unidad.

                    Aprox: 850kcal y 40g Prot.

Evaluación Global Objetiva

- Evaluación Antropométrica:

Peso 52kg                                          IMC: 18.3mt = Enflaquecido

Talla 1.65mt                                      Peso ideal: 70.7kg (contextura media)

Peso Seco: 50kg                               Peso habitual 63kg

- Composición Corporal:

AMB

AGB

- Exámenes Bioquímicos:

Glicemia ayunas 120 mg/dl = hiperglicemia (<100mg/dl)

Albumina 3.1 g/dl = Hipoalbuminemia (3.5-4.5mg/dl)

Transferrina: 120mg/dl = Desnutrición proteica moderada (220-350mg/dl)

Test-cutáneos: anergia

Leucocitos:8000 mm3

Linfocitos :10%

Recuento de linfocitos: 800cel/mm3 = desnutrición proteica grave, inmunidad depletada.  

                                                                      (> 1500 cel/mm3)

PCR 11mg/dl = inflamación.

Colesterol 135 mg/dl = desnutrición moderada (180-200mg/dl)

HDL 35mg/dl = (>40mg/dl)

Potasio:3.5 mEq/L = Hipokalemia (3.7 – 5.2 mEq)

Sodio :145 mEq/l = Hipernatremia (136 – 144 mEq)

Proteínas totales 5.2 g/dl = > 6.5g/dl

Creatinina :1.0 mg/dl = normal

Hemograma

Hematocrito 30 % = (>42%)

Hemoglobina:10g/dl = (14-18g/dl) → Anemia.

Espirometría :alterada

Radiografía de tórax :compatible con enfisema pulmonar.

Baciloscopía :negativa

Gases arteriales: con hipoxemia

Diagnostico Nutricional Integrado:

Paciente con desnutrición calórico proteica con riesgo de morbimortalidad.

Requerimientos:

En este paciente, se consideraron los requerimientos dirigidos a alcanzar un estado nutricional óptimo cubriendo macronutrientes, micronutrientes e incorporando la inmunonutrición. En conjunto se pretende prevenir comorbilidades y evitar el deterioro de esta patología a través de alimentos que aporten Omega 3 y antioxidantes, además de vitaminas y minerales críticos del adulto mayor.

Kcal = 30 x Kg. Peso seco = 50 kcal/día = 1500 kcal/día
1500x1,2= 1800 kcal/día

*Se utilizó el peso seco debido a que el paciente tiene edema en extremidades inferiores.

Proteínas = 1.3 gr x Kg. Peso Ideal = 91 gr/día 70% AVB = 64 gr/día

Lípidos = 30% VCT = 60 gr/día con selección de grasas:

                                                       Saturada 5%= 3 gr

                                                       Monoinsaturado 20% = 12 gr

                                                       Poliinsaturado 15% =  9 gr

                                                       Epa y DHa = 3g/día

                                        W6 5: W3 1= 10 g : 2 g        

1800:6= 300*5=1500                        

Carbohidratos = 50% VCT = 225 gr

                                              Complejos 90% = 203 gr

                                              Fibra = 20 gr/día

                                              Simples 10% = 22 gr

                                              Fructosa = 70 gr/día

Agua = 2.0 litros/día

Sodio = Sin sal + 2gr

Micronutrientes (según RDI):

Calcio: 1200mg/día                                     

Hierro: 8mg/día                                            Vit B9: 1000ug/día

Zinc: 11 mg/día                                            Vit B12: 2.4 ug/día

Vit C: 90 mg/día                                           Vit E: 15 mg/día

Vit E: 15 mg/día                                   W3: 1,1 g/dl/día                                

Vit D: 600 ui/día (15ug/día)                         

Se realizaran exámenes periódicos tanto bioquímicos como físicos para detectar déficit de los micronutrientes, en caso de encontrar alguno bajo los niveles normales se suplementara con multivitamínico o suplemento especial como por ejemplo en el caso del hierro, sulfato ferroso.

Prescripción Dietética

Prescripción dietética: Régimen liviano consistencia papilla normocalórico, hiperprotéico con 70% de proteínas de alto valor biológico, normolipídico con selección de grasas seleccionando ácidos grasos mono y poliinsaturados con  aporte de ácidos grasos esenciales omega 3, normoglucídico con aporte de fibra. Sin sal + 2gr y consumo de agua de 2.0 litros día.

Respetando horarios establecidos: 8:00 - 10:00 - 13:30 - 16:00 - 19:30 - 22:00

Suplemento de calcio + vitamina D activa en la noche.

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