Caso Eba

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CASO CLÍNICO

Ingresa al servicio de Cirugía Adultos un paciente procedente se la Unidad de Emergencia Adultos en compañía del auxiliar de servicio y un adulto.

El paciente, de iniciales J P C, de 85 años, proveniente de la Comuna Quinta Normal es llevado por un vecino quien lo encuentra decaído, comprometido de conciencia, con piel caliente. Tiene antecedentes de:

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Anamnesis Remota

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muscular.[pic 6][pic 7][pic 8][pic 9][pic 10]

Depende de terceros para su aseo, confort y alimentación.

El manejo de la sonda Foley y su recolector es realizado por la hija.

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Examen físico

Al examen se encuentra un paciente muy inquieto, confuso y muy enflaquecido. No es capaz de responder coherentemente lo consultado.

Piel caliente, sudorosa. Frialdad de manos.

Cabeza: Ojos hundidos, Escleras muy pálidas. Presenta lengua saburral. Comisura labial con leve desviación a izquierda.

Cuello: Venas cavas injurgitadas

Tórax: Ventilando en forma superficial, polipneico.

Abdomen: Distendido (+++). Zona supra púbica con molestias a la palpación. RHA: (-). Extremidades superiores: Plejia a derecha. Pulsos presentes en ambos brazos. VVP número 20, sellada, en antebrazo derecho con fecha de instalación del mismo día de ingreso a C Adultos. Extremidades inferiores: Edema (+++) en ambas extremidades inferiores. Cianosis distal. Pulsos pedios (+).Se pesquisan lesiones por presión en ambos maléolos externos Grado 2.

Genitales /sacro: Presencia de S Foley Número 20, con recolector de orina a circuito cerrado, pero con contenido de orina turbia y muy concentrada.

En zona sacra se encuentra una LPP grado 2 a 3 y en trocánter derecho una LPP de grado1.

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Los valores de signos vitales encontrados al ingreso a C Adultos fueron los siguientes:

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Control Signos vitales / Peso –talla.

Es evaluado por el cirujano de turno quien diagnostica:

1. HTA.

1. ACV Secuelado

1. Desnutrición C – P (Calórico-Proteica)

1. Síndrome febril en estudio

Indicaciones:

- Reposo Absoluto

- Dieta Hiperproteica, Hipercalórica, Hiposódica con ADN por SNE (sonda naso enteral) 1500 cc/24 hrs.

• Enalapril 1 comprimido de 5 mg c/12 VO

• Furosemida 40 mg c/12 hr VO

• Medición de diuresis horaria por seis horas.

• Balance hídrico cada 12 horas

• Kinesiterapia motora

• Peso diario

• Curación de escaras diaria

• Cuidados de enfermería habitual

EVOLUCIÓN:

DÍA 1 (TURNO DE 08 A 20 HORAS):

Paciente cursa hipertenso severo, (180/120 mm Hg), con molestias hipertensivas, anuria y disnea progresiva usando musculatura accesoria, llegando a saturar hasta 88 % con FiO2 ambiental y polipnea. Al realizar baño en cama al paciente y lavar la zona abdominal usted se percata de un volumen supra púbico producto de un globo vesical.

Al informar a enfermera y médico, este último indica revisar sonda Foley.

Durante el procedimiento, se encuentra que la sonda estaba tapada y luego del cambio de la sonda se extraen 1100 ml de orina de mal olor y restos de coágulos.

Presenta un vómito de 300ml de aspecto bilioso. Médico agrega a indicaciones previas:

• Captopril, un comprimido sub lingual por una vez.

• Bicarbonato 2/3 molar 250 cc por fleboclisis en 6 horas.

• Laxur, una ampolla (1 ml) en 10 ml de suero fisiológico por una vez

• Oxigenoterapia al 50% por Mascarilla.

• Control de signos vitales cada una hora por tres veces, luego, habitual

Durante el resto del día no presenta deposiciones.

DÍA 1 (TURNO NOCHE DE 20 A 08 HORAS):

Paciente inquieto, sin variación de su estado mental.

Cursa con valores de PA de 140/95 mm de Hg.

Normocárdico

Eupneico

Febril de 39º celcius

Diuresis de 500 ml de orina de mal olor.Se toma cultivo de orina (20 ml).

Se deja preparado el carro de procedimientos para las curaciones de las úlceras por presión.

SEGÚN EL CLÍNICO EXPUESTO RESPONDA:

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BALANCE HÍDRICO

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