Caso Eba
Enviado por estefany lorenzo • 14 de Octubre de 2019 • Exámen • 1.166 Palabras (5 Páginas) • 57 Visitas
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CASO CLÍNICO
Ingresa al servicio de Cirugía Adultos un paciente procedente se la Unidad de Emergencia Adultos en compañía del auxiliar de servicio y un adulto.
El paciente, de iniciales J P C, de 85 años, proveniente de la Comuna Quinta Normal es llevado por un vecino quien lo encuentra decaído, comprometido de conciencia, con piel caliente. Tiene antecedentes de:
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Anamnesis Remota
- HTA en tratamiento con enalaprilo y | ||
Antecedentes Médicos | furosemida por vía oral. | |
- | ACV secuelado con hemiparesia | |
derecha. | ||
Antecedentes Quirúrgicos | - | Prostatectomía radical ( 2015) |
Hábitos | - Tabaco: 10 cigarros al día. | |
- | Alcohol: Ocasional los fines de | |
semana. | ||
- | Diuresis: Nicturia | |
- | Deposición: Uso de laxantes por | |
constipación. | ||
- Fármacos: Los pescritos por médico | ||
de CESFAM. | ||
- | Vacunas al día. | |
Anamnesis Próxima | Contexto Biopsicosocial | |
Paciente es encontrado por vecino quien acude a | Paciente vive en casa sólida con | |
solicitud de hija del paciente. | alcantarillado, agua y red de agua potable | |
Encuentra al paciente confuso e inquieto, con piel | en buenas condiciones. | |
caliente y sudorosa. | Vive con hija mayor (54 años) y dos nietos | |
Lo encuentra acostado en su cama. | (28 y 21 años). | |
No hay mascotas en la casa. | ||
Usan estufa para calentar el ambiente. | ||
El paciente desde hace tres meses dejó de | ||
levantarse, permanece solo en cama viendo | ||
televisión. Interactúa poco con su familia. | ||
Ha dejado de alimentarse por su cuenta. | ||
Come mal desde hace tres meses con | ||
evidente baja de peso y pérdida de masa |
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muscular.[pic 6][pic 7][pic 8][pic 9][pic 10]
Depende de terceros para su aseo, confort y alimentación.
El manejo de la sonda Foley y su recolector es realizado por la hija.
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Examen físico
Al examen se encuentra un paciente muy inquieto, confuso y muy enflaquecido. No es capaz de responder coherentemente lo consultado.
Piel caliente, sudorosa. Frialdad de manos.
Cabeza: Ojos hundidos, Escleras muy pálidas. Presenta lengua saburral. Comisura labial con leve desviación a izquierda.
Cuello: Venas cavas injurgitadas
Tórax: Ventilando en forma superficial, polipneico.
Abdomen: Distendido (+++). Zona supra púbica con molestias a la palpación. RHA: (-). Extremidades superiores: Plejia a derecha. Pulsos presentes en ambos brazos. VVP número 20, sellada, en antebrazo derecho con fecha de instalación del mismo día de ingreso a C Adultos. Extremidades inferiores: Edema (+++) en ambas extremidades inferiores. Cianosis distal. Pulsos pedios (+).Se pesquisan lesiones por presión en ambos maléolos externos Grado 2.
Genitales /sacro: Presencia de S Foley Número 20, con recolector de orina a circuito cerrado, pero con contenido de orina turbia y muy concentrada.
En zona sacra se encuentra una LPP grado 2 a 3 y en trocánter derecho una LPP de grado1.
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Los valores de signos vitales encontrados al ingreso a C Adultos fueron los siguientes:
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Control Signos vitales / Peso –talla.
Presión Arterial | 160/120mm de Hg |
Frecuencia cardiaca | 50 latidos por min. |
Frecuencia Respiratoria | 24 resp por min. |
Temperatura axilar | 39º Celcius |
Saturación | 90% |
Peso: 50 kilos | Talla: 1.77 metros |
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