Caso Etica Limitacion Esfuerzo Terapeutico

Q Pcte de 72 años iniciales H.U.A con antecedentes de HTA no controlada, indigente y con probable deterioro cognitivo desde 4 meses.

El 3.6/08 acude a SUS por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor torácico, disnea, palpitaciones, astenia y adinamia. En ECG presenta FA. Se hospitaliza para manejo.

Tiene una evolución tórpida, durante la cual inicialmente se controla la arritmia cardiaca satisfactoriamente, y el paciente a pesar de su deterioro cognitivo puede recibir alimentación por vía oral. Presenta además una IRA prerrenal, que se resuelve.

Por compromiso de conciencia se hace TAC que muestra lesión frontal der. y múltiples lesiones en sustancia blanca, antiguas.

El día 17 de Julio, paciente rechaza recibir fármacos y alimentos por vía oral debiéndose instalar una sonda nasogástrica para su alimentación.

Posteriormente presenta el día 17 de Agosto un SCA sin SDST-IAM, se confirma una insuficiencia cardiaca con FE de 20%.

Presenta peaks febriles ocasionales sin foco infeccioso evidente y empeoramiento del sd confusional.

Escaras en ambos talones, grado V.

El 9/08/2008 el equipo de sala decide no reanimar en caso de PCR, no dar tto. antibiótico escalonado y dar tto. conservador para escara. Se aspiran secreciones de posible infección respiratoria y se alimenta por SNG.

Diagnósticos actuales:

• AC x FA controlado

• AVE secuelado antiguo, con deterioro cognitivo

• Insuficiencia Cardiaca con FE de 20%

• SCA sin SDST :IAM no Q

• HTA

• IRA prerrenal resuelta

• Escaras ambos talones, grado V.

Cuidados necesarios:

• Alimentación (SNG)

• Aseo

• Control de FC

• Aspiración de secreciones

• Control de foco infeccioso (ATB)

• Cuidado de escaras

• Profilaxis IAM

• A largo plazo: Institucionalizar

Cursos a seguir:

El principal conflicto está en la decisión sobre la finalidad del tratamiento a seguir. Esto sería, implementar un gran esfuerzo terapéutico para el tratamiento íntegro de las patologías del paciente de manera de asegurar su sobrevida a largo plazo o limitar el esfuerzo terapéutico para apoyar al paciente en sus patologías más prioritarias de manera de mejorar su estado actual sin necesariamente garantizar su sobrevida.

Problemas:

Paciente incapaz de decidir por si mismo está en deterioro mental y de salud en gran parte irreversible.

El paciente se encuentra comprometido de conciencia, desorientado temporoespacialmente, lo que lo hace incompetente para tomar decisiones con respecto a su terapia sin que exista algún tipo de directiva o voluntad anticipada que dé directrices para el manejo. Además no se ha presentado familiar cercano u otra persona que lo conozca que decida por él. Por la situación descrita anteriormente las decisiones que se puedan tomar son decididas sustitutivamente por el equipo médico tratante.

Esta situación se da en un paciente con varias patologías que está muy dañado de su estado de salud y que en el transcurso de la hospitalización ha cursado con múltiples complicaciones.

Otro problema a tomar en cuenta es que al parecer presenta deterioro cognitivo anterior a la hospitalización, en el caso que pudiera recuperar la conciencia, probablemente no sería autovalente.

Principios éticos involucrados:

No maleficencia:

Limitar el esfuerzo terapéutico podría ser considerado maleficencia al quitar quitar tratamientos disponibles a un paciente ocasionándole directamente la muerte. Por otro lado, se busca no ocasionar más sufrimientos al mismo paciente y a la familia prolongando una situación dolorosa innecesariamente

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