Caso clinico Resumen de historia de enfermería

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Colegio Universitario de Los Teques “Cecilio Acosta”

Programa Nacional de Formación de Enfermería Integral Comunitaria

Misión Sucre. Extensión Anzoátegui.

[pic 1]

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Isquémico

Facilitadora:                                                Bachilleres:

Lcda. Luz Marina Velásquez                                Génesis Gómez C.I: 20.632.139

                                                        Glísbe Ortuño C.I: 20.

                                                        IV Sem. / Secc: 83

Barcelona, Noviembre de 2012

TABLA DE CONTENIDO

Introducción

Objetivos

        General

        Específicos

Caso clínico

        Datos de identificación del paciente

Resumen de historia de enfermería

Antecedentes familiares

Antecedentes personales patológicos

Diagnostico medico

Marco Teórico

        Patología

        Fisiopatología

        Tratamiento

        Ficha Farmacológica

        Aplicación del PAE

        Necesidades y/o problemas jerarquizados

        Diagnóstico de enfermería

Aplicación de teoría de enfermería

Plan de atención de enfermería

Recomendaciones

Conclusión

Anexos

INTRODUCCIÓN

El presente caso clínico se llevo a cabo con el objetivo de seleccionar a un usuario(a) y tener una interacción Enfermera – Paciente, demostrándole confianza del cual sintió seguridad y pudo expresarse a plenitud; y con la finalidad de aplicar el proceso de cuidado de enfermería en una usuaria de 43 años de edad, que ingresó al Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona con enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémico.

En la parte de valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (entrevista y datos subjetivos aportados por la paciente) en segundo lugar se realizó un examen físico. Dichos datos se utilizaron para la formación de los diagnósticos de enfermería, luego de haber detectado los problemas presentes y los posibles problemas, de esta manera podemos planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado físico de la usuaria.

OBJETIVOS:

General:

Aplicar el proceso el proceso de enfermería a una usuaria con diagnóstico: Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Isquémico en el área de medicina interna de mujeres en el Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona. Edo. Anzoátegui.

Específicos:

• Identificar al paciente
• Valorar a la usuaria por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
• Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.
• Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.
• Ejecutar las actividades necesarias para el mejoramiento del estado físico de la usuaria
• Evaluar los resultados obtenidos del plan de cuidados.

CASO CLÍNICO

Datos de Identificación del Paciente

Nombres: R. M

Apellidos: R. D’ S

Edad: 43 Años

Fecha de Nacimiento: 20 de Enero de 1969.

Lugar de Nacimiento: Aragua de Barcelona. Edo, Anzoátegui.

Estado Civil: Casada.

Dirección: Edificio Los Dones. Piso 4 de Bolívar. Puerto la Cruz. Edo, Anzoátegui.

Teléfono: 0426-2824003

Grado de Instrucción: Universitario

Profesión u oficio: Licenciada en Administración.

Resumen de Historia de Enfermería

Fecha de ingreso: 30 de Octubre de 2012

Servicio: Medicina Interna de Mujeres.

Cama: 4719

        Se trata de paciente femenina de 43 años de edad, procedente de Puerto la Cruz, Edo. Anzoátegui; que ingresó el 30 de octubre de 2012 a las 2:00pm al servicio de emergencia del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona, presentando cefalea de aparición súbita olocraneana, debilidad, taquicardia, sudoración y palidez. Motivo por el cual es remitida al servicio de medicina interna de mujeres.

La paciente está orientada en los 3 planos; tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente.

Antecedentes Familiares

• Madre: viva, 64 años de edad; aparentemente sana.
• Padre: vivo, 70 años de edad; aparentemente sano.
• Hermanos: Dos (2) Varón y Hembra; aparentemente sanos.
• Hijos: Dos (2) Varones; aparentemente sanos.

Antecedentes Personales Patológicos

• Varicela: no padeció.
• Sarampión: si padeció.
• Parotiditis: no padeció.
• Niega haber presentado alergias.
• Quirúrgicas: Si. Cesáreas, dos (2) Segmentaciones hace once y nueve años. Sin complicaciones.
• Niega Asma y Diabetes.
• Hipertensión: si padece.
• Niega otros.

Diagnósticos Médicos

• Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Isquémico, fosa posterior cerebeloso derecho.

MARCO TEÓRICO

Patología

• Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

        Es aquella que afecta el suministro de la sangre que llega al cerebro puede provocar la muerte de las neuronas o de las células cerebrales, debido a la falta de oxígeno. Estas alteraciones neurológicas se conocen como Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) porque se manifiestan en el cerebro.

La enfermedad vascular cerebral (EVC) puede ocurrir cuando una arteria cerebral se obstruye súbitamente y a consecuencia de esto, se corta el fluido sanguíneo al cerebro. Sin oxígeno, el tejido cerebral muere en pocos minutos, lo cual puede provocar alteraciones orgánicas en el lenguaje y el movimiento de brazos y piernas. La EVC, puede afectar los sentidos, el habla, el procesamiento de ideas y la memoria, el comportamiento, o causar parálisis, coma o la muerte. Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero su incidencia es mayor en las personas de más de 65 años, afectando principalmente a las mujeres.

...