Cuidados Paliativos

CUIDADOS PALIATIVOS

Primera paradoja: en países desarrollados, la mayoría (71%) de los pacientes mueren en instituciones, especialmente hospitales, y sólo 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los pacientes terminales dónde preferirían morir, la gran mayoría eligió su casa.

Segunda paradoja: la mayor parte del último año de vida se hace en casa, pero la mayoría de los pacientes son ingresados al hospital para morir allí. Hay muchas razones para ello: los síntomas pueden ser de difícil control o sobreviene una crisis; por ejemplo, el inicio de un dolor intenso, vómitos, disnea, etcétera.

DEFINICION

Saunders, en 1967, sentó las bases de lo que actualmente conocemos por Medicina Paliativa. El propósito (del cuidado de hospicio) es dar apoyo y cuidado a las personas en las últimas fases de su enfermedad, de modo que puedan vivirlas tan plena y confortablemente como sea posible. Existe la creencia y la esperanza de que a través de un cuidado personalizado y de una comunidad sensible a sus necesidades, los pacientes y sus familias pueden lograr la necesaria preparación para la muerte,en la forma que sea más satisfactoria para cada cual (U.S. National Hospice Organization, 1979).

Los derechos del paciente terminal, establecidos por la OMS en 1990, están de acuerdo al ejercicio de la Medicina Paliativa e incluyen, entre otros, el derecho a participar en las decisión es terapéuticas, a no morir solo o con dolor, a no ser engañado, a la asistencia de parte de y para la familia.

La Medicina Paliativa no es un conjunto de omisiones terapéuticas que buscan poner término a la brevedad posible un sufrimiento y por ningún motivo debe confundirse con la muerte asistida o la eutanasia. Por el contrario, ofrece al paciente una alternativa diferente a éstas, en una filosofía que encierra el concepto de morir con dignidad, considerando a la muerte como un fin inevitable, doloroso, pero normal; que debe ocurrir en su momento, sin acelerarla, pero tampoco posponerla inútil y cruelmente (distanasia) sobre la base de consideraciones muchas veces egoístas tanto de médicos tratantes como de familiares que creen estar así alejándose de la eutanasia. Las áreas de trabajo que cubren los objetivos de un programa de cuidados paliativos son cinco:

1.- Cuidado total

2.- Control de síntomas

3.- Control del dolor

4.- Apoyo emocional al paciente y a la familia

5.- Manejo del estrés y apoyo al equipo tratante.

El cuidado total corresponde al manejo de situaciones que pueden generar malestar al paciente (ajustado a las necesidades de éste y no a las del tratante). La magnitud de esta acción alcanza esferas espirituales, físicas, emocionales, intelectuales, sociales y económicas.

El control de síntomas implica prevenir y tratar los síntomas que aparecen en forma corriente en el proceso de la muerte y las variables impuestas por las características de la enfermedad. Síntomas frecuentes son: dolor, náuseas y vómitos y disnea.

CONTROL DEL DOLOR

Con frecuencia, el dolor es el síntoma más relevante y el más temido por el paciente y su familia. El sufrimiento va más allá, agregando la percepción de un sentimiento de irrecuperabilidad o la imposibilidad de encontrar un sentido al proceso por el que se está muriendo. El alivio del sufrimiento requiere de técnicas psicológicas para lograr una sintonía con los sentimientos del paciente; esto expone al tratante a sufrir de modo semejante. El apoyo religioso, cuando es factible o pertinente, facilita la aceptación y la resignación frente a la enfermedad y la muerte, atenuando el sufrimiento. Siempre se deben pesquisar síntomas o signos que revelen angustia. El origen y naturaleza de los síntomas alarmantes deben ser explicados. Esto logra disminución de la angustia y la sensación de estar bajo el control de alguien.

CONTROL DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS

Las náuseas pueden presentarse precediendo al vómito o aisladamente. Pueden desencadenarse por varios mecanismos (Feldman, 1985): emocionales, aumento de la presión intracraneana, estímulos sensoriales, alteración funcional o anatómica gastrointestinal, dolor acentuado, efecto colateral de fármacos, estímulo vestibular. Las causas de vómito pueden clasificarse en cinco grupos:

1. Origen en el SNC:

a) Funcionales: psicógeno primario- el que no se relaciona a desencadenantes conocidos - y psicógeno secundario, el que acompaña a trastornos emocionales (estrés, miedo, depresión).

b) Orgánico: vómito explosivo de la hipertensión intracraneana.

2. Tóxico: por estimulación de centros del vómito o por irritación de la mucosa gástrica. Entre los desencadenantes centrales destacan digitálicos, narcóticos, histamina, citostáticos y agonistas de la dopamina. Entre los irritantes locales metilxantinas, antiinflamatorios no esteroidales, antibióticos. Los trastornos metabólicos, tales como el síndrome urémico, cetoacidosis diabética, coma hepático, pueden acompañarse de vómitos debido a la acumulación anormal de metabolitos.

3. Viscerales: por enfermedades orgánicas del tracto digestivo, con o sin obstrucción, enfermedad bilio-hepática o trastornos cardiovasculares.

4. Metabólicas y nutricionales: híper o avitaminosis, ayuno prolongado, desnutrición y algunos trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal.

5. Vértigo postural: en cuadros que comprometen la función vestibular o en pacientes que están recibiendo

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