Cuidados Paliativos
perico2229 de Mayo de 2013
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ENTREVISTA INICIAL Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN CUIDADOS PALIATIVOS. DISEÑO DE LA HISTORIA CLINICA
Vicente J. de Luis y Mónica Dones
Unidad de Cuidados Paliativos
Fundación Instituto San José (Madrid)
Guión
Objetivos de la valoración en CP
Modelos de relación clínica
Método
Modelo de Historia Clínica
Instrumentos específicos de valoración en CP
Entrevista inicial: valoración de Enfermería
Caso clínico ejemplo
OBJETIVOS (I)
CONSEGUIR BUENA COMUNICACIÓN CON PACIENTE Y FAMILIA (EMPATIZAR).
RECOGER EL MÁXIMO DE INFORMACIÓN ÚTIL.
VALORAR LA SITUACIÓN DE TERMINALIDAD.
OBJETIVOS (II)
DETECTAR NECESIDADES:
Físicas
Psíquicas
Funcionales
Familiares
Sociales
Espirituales.
PRIORIZAR PROBLEMAS (según paciente)
OBJETIVOS (III)
TRAZAR UN PLAN DE ACTUACIÓN Y FIJAR METAS TERAPÉUTICAS:
Consensuado entre paciente, familia y equipo terapéutico completo.
Individualizado
Enfermos no evaluados.
Enfermos “crónicos”.
Enfermos complejos.
Enfermos en situación de agonía.
OBJETIVOS (IV)
MONITORIZAR EL CURSO CLÍNICO DEL PACIENTE (instrumentos de evaluación).
EVALUAR LOS RESULTADOS.
PREMISAS:
Garantizar la dignidad del enfermo.
Mantener en lo posible la autonomía del paciente.
Potenciar el papel de los cuidadores.
Modelos de relación clínica
Paternalista
Informativo
Interpretativo
Deliberativo
Relación clínica (I): MODELO PATERNALISTA
Sustentado en el principio de Beneficencia paternalista.
Médico/enfermera como padre/madre.
Paciente como hijo.
Relación clínica (II): MODELO INFORMATIVO
> Protagonismo del paciente.
> Médico/profesional como experto informador.
> Centrado en los hechos.
> No se implica a los valores.
Relación clínica (III): MODELO INTERPRETATIVO
El objetivo es ayudar al paciente a clarificar sus valores y deseos.
Médico como consejero o asesor.
Relación clínica (IV): MODELO DELIBERATIVO
El médico señala qué valores tienen prioridad en el contexto sanitario.
El objetivo es llegar a una decisión prudente.
Médico como amigo o maestro.
Relación clínica (V)
INTERPRETATIVO:
Equilibrio entre beneficencia-autonomía.
Acompaña en la vivencia de la enfermedad y comparte el proceso de toma de decisiones.
DELIBERATIVO:
Carácter más directivo hacia la beneficencia.
Profesional como guía de la jerarquización de valores.
MÉTODO
VALORACIÓN INTEGRAL
VALORACIÓN INTEGRAL
Proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar destinado a cuantificar las capacidades y problemas clínicos, psicológicos, funcionales, sociales y espirituales del individuo, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento.
RECURSOS
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN.
EQUIPO INTERDISCIPLINAR.
HISTORIA CLÍNICA ESPECÍFICA.
HISTORIA POR DIAGNÓSTICOS
HISTORIA POR PROBLEMAS
Criterios de inclusión
Enfermedad incurable, avanzada y progresiva
Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos
Evolución de carácter oscilante y frecuentes crisis de necesidades
Intenso impacto emocional y familiar
Repercusiones sobre la estructura cuidadora
Pronóstico de vida limitado
Alta demanda y uso de recursos
VALORACIÓN INTERDISCIPLINAR
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
DATOS DE FILIACIÓN:
¿Quién lo deriva?
Identificación del cuidador principal
Hospital de referencia
Datos del equipo de Atención Primaria
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
DIAGNÓSTICO QUE MOTIVÓ LA INCLUSIÓN
HISTORIA ONCOLÓGICA vs NO ONCOLÓGICA
Evaluar situación de terminalidad.
ANTECEDENTES
Personales y familiares.
Alergias medicamentosas.
Tratamiento farmacológico previo.
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR :
Estructura familiar.
Papel real de los cuidadores.
Identificar posible sobrecarga cuidador (Zarit)
Situación socioeconómica y laboral.
Nivel cultural.
Relaciones sociales (soporte social).
Estado de la vivienda.
Ocio.
Ley dependencia. Ayudas.
(Presencia o ausencia de Indicadores de Riesgo Social)
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
ASPECTOS PSICOLÓGICOS:
Estado de ánimo
¿Cómo han vivido paciente y familia la enfermedad hasta ese momento?
Explorar estrategias de afrontamiento previas.
Comunicación
Identificación de factores de duelo complicado
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
ASPECTOS ESPIRITUALES:
Religión
Arte
Actitud
Preferencias
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
INFORMACIÓN:
Paciente: lo que sabe y lo que desea saber.
Familia: lo que sabe y lo que no sabe.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Detectar necesidades.
Priorizar en función de paciente y familia.
Establecer diagnóstico diferencial de los síntomas.
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
EVALUACIÓN CLÍNICA (I):
Control de síntomas
(Inicial y para monitorización posterior)
Presencia/ausencia de dolor. Si presente, constarán:
Tipo de dolor (somático, visceral, neuropático).
Presencia o ausencia de dolor irruptivo.
Presencia o ausencia de factores de riesgo de mal pronóstico de dolor: dolor neuropático, dolor incidental, deterioro cognitivo, malestar psicológico importante, historia de abuso de sustancia y/o drogas.
Se valorará la intensidad de los síntomas físicos más frecuentes mediante una escala (ESAS de Edmonton, MSAS, propia...)
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
EVALUACIÓN CLÍNICA (II):
Evaluación funcional (Karnofsky, Katz, Barthel, Lawton-Brody, PPS...)
Evaluación cognitiva (Pfeiffer, MMSE)
Exploración física completa.
¿Petición de exploraciones complementarias?
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
LISTADO DE PROBLEMAS:
Actuales tratamiento.
Potenciales prevención.
LA HISTORIA CLÍNICA EN CUIDADOS PALIATIVOS
PLAN DE ACTUACIÓN:
Tratamiento farmacológico.
Plan de cuidados de acuerdo con las necesidades detectadas y los problemas identificados en el paciente y familia.
Medidas no farmacológicas (incluida RHB).
Intervención psicológica.
Intervención familiar y social.
Aspectos espirituales.
Consejos / información sobre cuidados
INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS DE EVALUACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS
REQUISITOS DE LA EVALUACIÓN EN C.P. (EN CLÍNICA) (I)
El proceso de evaluación es válido en clínica siempre que evalúe el tratamiento.
El instrumento se selecciona en base a la información que interesa.
Criterio de pertinencia.
El instrumento dependerá de la precisión de los datos a obtener.
REQUISITOS DE LA EVALUACIÓN EN C.P. (EN CLÍNICA) (II)
Comodidad de uso, tanto para el evaluador como para el evaluado.
Permitir orientar el diagnóstico, el tratamiento y formular objetivos.
No ser invasivo.
Proporcionar información de los cambios producidos por el tratamiento de forma fiable y sensible.
REQUISITOS DE LA EVALUACIÓN EN C.P. (EN CLÍNICA) (III)
Ayudar a informar, colaborar, analizar y tomar decisiones.
Cruzar información.
Penzo W (ed.): Aspectos metodológicos y conceptuales de la evaluación del dolor crónico. En: El dolor crónico: Aspectos psicológicos. Ediciones Martínez Roca. Barcelona, 1989: 72-90
INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS DE EVALUACIÓN EN C.P.(I)
Evaluación Global:
STAS (Support Team Assessment Schedule)
POS (Palliative Care Outcome Scale) (1)
Control de síntomas:
ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale)
SDS-MY (Symptom Distress Scale de McCorkle y Young)
MSAS (Memorial Symptom Assessment Scale) (2)
Evaluación del dolor:
Escalas categóricas
Escalas analógicas visuales (EVA) (3)
Memorial Pain Assessment Card (MPAC) (4)
Brief Pain Inventory (BPI) (5)
McGill Pain Questionnaire (MPQ) (6)
INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS DE EVALUACIÓN EN C.P.(II)
Evaluación del bienestar (Calidad de Vida):
Functional Living Index Cancer (FLIC) (7)
EORTC QLQ-C30 (8)
Spitzer-QLI (9)
Evaluación del sufrimiento:
Termómetro clínico (10)
Percepción subjetiva del paso del tiempo (11)
Escala PACIS (12)
Instrumento para la identificación y alivio del sufrimiento (13)
OTROS INSTRUMENTOS ÚTILES
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