DESEQUILIBRIO ÁCIDO TRATAMIENTO

xDESEQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

TRATAMIENTO

DEFINICIONES

Existen dos aspectos del equilibrio ácido-básico: el respiratorio y el metabólico.

1. Respiratorio: está relacionado con la concentración de bióxido de carbono (CO2) que cuando aumenta se produce acidosis y cuando se reduce, alcalosis.

2. Metabólico: está relacionado con la concentración de bicarbonato (HCO3) que cuando se reduce hay acidosis y cuando aumenta, alcalosis.

Gasometría:

Consta de dos partes: la oximetría y el balance ácido-básico.

1. Oximetría:

• Permite conocer el estado de oxigenación del paciente y actuar en consecuencia con oxigenoterapia.
• Informa de la fracción disuelta y ligada en que se transporta el oxígeno.
• Está relacionada con la presión arterial de oxígeno disuelto en el plasma (PaO2) y con la saturación de oxígeno (concentración de oxígeno transportada por la hemoglobina).

2. Balance ácido-básico:

Se cuantifica mediante dos valores: el pH que representa la concentración de hidrogeniones y la presión arterial de bióxido de carbono disuelta en el plasma. (PaCO2).

TRES REGLAS DE ORO

1. Fracción Respiratoria:

Primera regla de oro: Por cada 10 mmHg que varíe la PCO2, el pH se incrementa o se reduce 0.08 unidades en forma inversamente proporcional

2. Fracción metabólica:

Segunda regla de oro: Por cada 0.15 unidades que se modifique el pH, se incrementa o disminuye el exceso o déficit de base en 10 unidades que se expresan en mEq/lts.

3. Tratamiento:

Tercera regla de oro: sobre todo en la acidosis metabólica.

ANÁLISIS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

Existen diferentes teorías para abordar el Equilibrio Ácido-Básico (EAB), entre ellas:

1.- El método tradicional de Henderson-Hasselbach (H-H): se basa en la ley de acción de masas, según la cual las concentraciones de HCO3-, CO2 e H+ son las determinantes del EAB.

2.- El análisis de la brecha aniónica (anión-gap):

• Se fundamenta en el método H_H.
• Introduce conceptos de electroneutralidad.
• Reconoce la importancia de las proteínas (albúmina) y de los electrolitos (Na+, K+ y Cl-).

3.- El método físico-químico o teoría de Fencl-Stewart:

• Se fundamenta en la ley de masas y en la de la electroneutralidad.
• Deja en lugar secundario al HCO3- y al H+.
• Le da mayor importancia a los electrolitos del plasma y a las proteínas como determinantes de la concentración de H+.

EXCESO DE BASE (EB)

1. Es una aproximación de la cuantificación de la alcalosis o de la acidosis metabólica.
2. Los valores positivos (+EB) indican presencia de un exceso de bases “metabólicas”.
3. Los valores negativos  (-EB) indican la presencia de un exceso de ácidos “metabólicos”.
4. El valor normal es de alrededor + 2 o 3 mmol/L (mEq/L).
5. La desventaja del EB es que no se conoce la electroneutralidad y no contribuye a la búsqueda de la etiología del trastorno.

BRECHA ANIÓNICA (BA)

1. Es la diferencia matemática entre el valor de la concentración de los cationes, es decir, Na+, K+ y la de los aniones Cl- y HCO3-, del líquido extracelular (LEC).

BA = ([Na+] + [k+]) – ([Cl- + HCO3-])

1. El valor normal es de 16 mEq/L (rango entre 12-18 mEq/L).
2. El valor de la BA va a depender en su mayoría de la concentración de Cl- , que a su vez dependerá de la causa de la acidosis:

• La acidosis con BA aumentada (> 18 mEq/L), tiene valores normales de Cl-, por lo que se le conoce también como Acidosis Normoclorémica (aumento de aniones no medidos).
• Los ácidos no medidos son: β-Hidroxibutirato, acetoacetato, piruvato, citrato, lactato, malato, sulfatos, oxalatos,  uratos, hidroxipiopronato, cetoácidos, succinato, metabolitos del ciclo de Krebs y desconocidos.
• Las acidosis metabólicas con BA normal es también llamada Acidosis Hiperclorémica (pérdida de HCO3- por riñón y tubo digestivo que es reemplazada por Cl-).

MÉTODO FISICO-QUÍMICO O TEORÍA DE FENCL-STEWART

Mide:

• Diferencias de iones fuertes (DIF).
• Los ácidos débiles totales (Atot).
• La brecha de iones fuertes y aniones no medidos: BIF y XA-.
• Presión parcial de dióxido de carbono (PCO2).
• Electroneutralidad (electrolitos).

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

Implicaciones:

1.- Debe existir un equilibrio entre el aporte o producción de H+ y el amortiguamiento o eliminación de ellos.

2.- Las alteraciones de EAB representan con mucha frecuencia trastornos fisiopatológicos graves con múltiples consecuencias clínicas que:

• Dificultan el manejo.
• Ensombrecen el pronóstico particularmente en pacientes con acidosis metabólica.

3.- La acidosis trae consigo:

• Vasodilatación
• Venoconstricción
• Disfunción miocárdica, fibrilación ventricular
• Resistencia a los β-estimulantes adrenérgicos
• Hiperkalemia, hipercalcemia
• Hipotensión y choque

4.- La alcalosis trae consigo:

• Arritmias ventriculares y auriculares
• Vasoconstricción cerebral
• Hipokalemia, reducción del calcio ionizado

5.- Las alteraciones del EAB tienen gran impacto en los procesos celulares fisiológicos normales:

• La bomba Na+ - K+ - ATPasa disminuye su actividad
• La actividad de la fosfofructoquinasa (enzima glucolítica que interviene en diferentes procesos metabólicos) está disminuida.
• La proliferación celular disminuye hasta un 80%

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

Acidosis respiratoria

Acidosis metabólica

Alcalosis respiratoria

Alcalosis metabólica

Trastornos mixtos

VALORES GASOMÉTRICOS NORMALES

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO

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