Diabetes Mellitus 1 y 2

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Título: Diabetes Mellitus 1 y 2

E10 – E14

Problema: La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de hiperglicemia, las mismas que de mantenerse crónicamente se acompañan con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta por defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La Diabetes Mellitus presenta una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y elección respecto al modo de vida que contribuyen a las hiperglicemias crónicas. Estos factores pueden ser por disminución de la secreción de insulina o presencia de resistencia a la acción de la insulina.

La Diabetes mellitus contempla cuatro grupos:

1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), caracterizada por destrucción de células beta ya sea de forma autoinmune o idiopática. La DM1 se subdivide en:

1. DM1a: Se produce por destrucción autoinmunitaria de las células Beta. Se presenta con anticuerpos Anti GAD65, anticélulas de islote, antitirosina fosfatasa (IA2) y antiinsulina
2. DM1b: Hay destrucción Beta pero no se presentan anticuerpos.

1. Diabetes mellitas 2 (DM2), que se caracteriza por insulino resistencia sumado a una disminución de la producción de insulina.
2. Otros tipos específicos de Diabetes. En este grupo se incluye a defectos genéticos de la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrino, endocrinopatías, inducida por drogas o químicos, infecciones.
3. Diabetes mellitus gestacional. Para el diagnostico de DM gestacional se requiere 2 de los siguientes valores de glicemia:

• Glucosa en ayunas > 95 mg/dl
• Glicemia 1 hora post prandial > 180 mg/dl
• Glicemia 2 horas post prandial > 155 m/dl

Las complicaciones de la DM pueden dividirse en:

1. Agudas: Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar, hipoglicemias
2. Crónicas: Retinopatía diabética, nefropatía diabética, complicaciones cardiovasculares, amputaciones no traumáticas de miembros inferiores^[1]

Factores de Riesgo para desarrollar DM2

1. Antecedentes familiares de diabetes (por ejemplo progenitor o hermano con diabetes mellitus tipo 2)
2. Obesidad con índice de masa corporal > 25 Kg./m2
3. Inactividad física habitual
4. Raza o etnia (por ejemplo afroestadounidense, hispanoestadounidense, hispanos
5. Intolerancia a Hidratos de carbono e hiperglicemia en ayunas
6. Antecedentes de DM gestacional o nacimiento de niños que pesen > 4000 gr.
7. Hipertensión arterial >140/90
8. Concentración de colesterol HDL < 35 mg, triglicéridos > 250 mg
9. Síndrome de ovarios poliquísticos o acantosis nigricans
10. Antecedentes de enfermedad vascular

Diagnóstico

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Plan inicial de nutrición.

El objetivo de la nutrición es la reducción del peso, que los pacientes mantengan un Índice de Masa Corporal entre 18 y 24,9, mantener glicemias dentro de los objetivos propuestos, es decir, glicemias menores a 140 en ayunas y post prandial menores a 180 mg/dl. En lo referente a la reducción de peso se recomienda un promedio de reducción de peso de 0,5 Kg. por semana.

El cálculo de las calorías debe ser:

• 40 Kcal./Kg. en pacientes con IMC < 18
• 30 Kcal./Kg. en pacientes con IMC entre 18 – 24,9
• 20 Kcal./Kg. en pacientes con IMC > 25

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DEL PACIENTE DIABÉTICO

La necesidad de ingreso hospitalario de pacientes diabéticos no está determinado exclusivamente por la diabetes, sino que puede intervenir otros factores de diversa índole^[2]. Por ejemplo, el comienzo del tratamiento con insulina no es indicación de tratamiento, pero requerir ingreso hospitalario las pacientes con diagnostico de diabetes gestacional^[3]

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Manejo de DM2 e hiperglicemia en pacientes hospitalizados.

Los pacientes con diagnostico de DM se mantienen hospitalizados un promedio de 1 a 3 días más que en pacientes no diabéticos, incrementando los costos por hospitalización7. Las causas de un control deficiente son múltiples e incluyen inadecuado control de las glicemias previo a la hospitalización, falta de conocimiento y colaboración de los familiares a cerca del uso de insulina. 7

El objetivo del tratamiento en pacientes hospitalizados con hiperglicemias debe ser la normoglicemia^[4], referida como glicemias entre 70 – 110 mg, sin embargo en estudios se encontró que mantener glicemias menores de 140 mg también reduce la mortalidad en los pacientes, siendo también valores adecuados.

El primer paso en los pacientes hospitalizados es detectar la hiperglicemia y establecer el origen y posteriormente se debe indicar un plan de tratamiento adecuado^[5]. El segundo paso, es obtener una determinación de HbA1c.

El tercer paso es clasificar a los pacientes de la siguiente manera: ^[6]

OBJETIVOS DE GLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

NE: Nivel de Evidencia.

Tomado de: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes. VIM Diabetes care in specific settings. Diabetes Care. 2009;32:S41-8.

Los pacientes que presentan un riesgo alto de presentar hipoglicemias son:

• Pacientes adultos mayores
• Pacientes con mal pronóstico

En estos pacientes los valores de glicemias no deben ser tan estrictos 7.

Los Anti diabéticos orales (ADO) en pacientes diabéticos hospitalizados es de utilidad limitada por presentar un alto riesgo de efectos adversos, además de presentar un mecanismo de acción lento. Los secretagogos como las sulfonilureas están contraindicadas en pacientes hospitalizados, por el riesgo de hipoglicemia. ^[7]

La metformina no se recomienda por el riesgo de desarrollar acidosis láctica, en especial en pacientes con insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar e hipoperfusión, fallo renal y hepático.^[8]

El cuarto paso es obtener los niveles de glicemias: Si la primera glicemia del paciente hospitalizado es < 150 mg/dl, se debe indicar insulina por escapes.7 

La insulina por escapes que se recomienda en nuestra institución es:

• 150 – 200 mg/dl         2 UI SC de insulina Rápida
• 201 – 250 mg/dl        4 UI SC
• 251 – 300 mg/dl         6 UI SC

Si la primera glicemias es mayor a 150 mg/dl  se debe iniciar insulinoterapia por vía IV o SC a dosis que se describen posteriormente, dependiendo de la condición clínica de cada paciente dependiendo si la enfermedad intecurrente es crítica o no como se describe en el paso 3.

Insulinoterapia en pacientes Críticos

La administración de insulina IV se restringe a pacientes con Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no cetósico, pacientes críticos, post operatorio de cirugías cardiacas, transplantes, uso de glucocorticoides o nutrición parenteral. La insulina que se utiliza es la Cristalina, ya que su vida media en sangre es de 4 – 5 minutos, esto permite predecir y controlar los niveles de glicemia.

La dosis de insulinoterapia IV es: 0,1 UI/Kg. La dilución se realiza: 100 UI de insulina cristalina en 100 cc de solución salina, se obtiene una dilución de 1 UI por cada cc de SS, se debe utilizar bomba de infusión. Los controles glicémicos se deben realizar cada hora para lo cual se requiere monitoreo estricto realizado en cuidados intermedios o en UCI.

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