Diabetes Mellitus I Y II

Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interacción entre genética y factores ambientales. Dependiendo de la causas de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producción de esta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario. En estados unidos, la DM es la primera causa de nefropatía en etapa terminal, de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos. También predispone a enfermedades cardiovasculares. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.

La DM se clasifica en base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo I y II. Los dos tipos de diabetes son antecedidos por una fase de metabolismo anormal de glucosa conforme evolucionan los procesos patógenos. La diabetes tipo I es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina y la tipo II es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menos secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. Defectos genéticos y metabólicos diversos en la acción, secreción o ambas funciones de la insulina originan el fenotipo común de hiperglucemia en la DM tipo II y tiene enormes posibilidades terapéuticas en la época actual, en que se dispone de agentes farmacológicos para corregir o modificar perturbaciones metabólicas específicas. La DM tipo II es precedida por un estado de hemostasia anormal de glucosa clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la glucosa. Los aspectos de la clasificación actual dela DM difieren de las clasificaciones previas. En primer lugar se han vuelto obsoletos los términos diabetes mellitus insulinodependiente y diabetes mellitus no insulinodependiente. Como muchos individuos con DM de tipo II acaban requir

iendo tratamientos con insulina para el control de la glucemia, el empleo del termino NIDDM generaba confusión considerable. Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como criterio en el nuevo sistema de clasificación. Aunque la DM de tipo I se desarrolla con más frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de destrucción auntoinmunitaria de las células beta de cualquier edad. De hecho, se estima que entre 5 y 10% de las personas que padecen DM después de los 30 años tienen DM de tipo I. De modo similar, aunque es más típico el desarrollo de DM de tipo II con el paso de los años, también se da en niños, en especial en adolescentes obesos.

Diagnostico

El National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud han propuesto criterios diagnósticos para la DM (cuadro 338-2) basados en las siguientes premisas: 1) el espectro de la glucosa plasmática en ayunas (fasting plasma glucose, FPG) y la reacción a una carga oral de glucosa (prueba de tolerancia de glucosa ingerida [oralglucose tolerance test, OGTT]) varían entre los individuos normales, y 2) la DM se define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones específicas de la diabetes más que como desviaciones a partir de una media basada en la población. Por ejemplo, la prevalencia de la retinopatía en los amerindios estadounidenses (específicamente los pimas) empieza a incrementarse a una FPG que pasa de 6.4 mmol/L (116 mg/100 mi).

La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categorías, con base en la cifra de glucosa plasmática en el ayuno (FPG) (fig. 338-1): 1) FPG <5.6 mmol/L (100 mg/100 mi) es la cifra normal; 2) FPG = 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/ 100 mi) se define como prediabetes, es decir, alteración de la glucemia en el ayuno, y 3) FPG >7.0 mmol/L (126 mg/100 mi) justifica el diagnóstico de diabetes mellitus. Con base en los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) se define IGT como los niveles de glucemia entre 7.8 y 11.1 mmol/L (140 y 199 mg/100 mi) y se define la diabetes como la cifra de glucosa mayor de 11.1 mmol/L (200 mg/100 mi) 2 h después de la ingestión de 75 g de glucosa, como estímulo o carga (cuadro 338-2). Algunas personas tienen la combinación de IFG e IGT. Los individuos con IFG, IGT, o ambas, cuadro llamado recientemente prediabetes por la American Diabetes Association (ADA), están expuestos a un riesgo sustancial de mostrar DM de tipo 2 (riesgo de 25 a 40% en los siguientes cinco años) y también un mayor peligro de mostrar enfermedad cardiovascular. Los criterios actuales de diagnóstico de la DM resaltan que la FPG es el método más fiable y cómodo de diagnóstico de DM en sujetos asintomáticos. Una concentración de glucosa plasmática >11.1 mmol/L (200 mg/100 mi) tomada al azar y acompañada de los síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) basta para el diagnóstico de DM (cuadro 338-2). La prueba de sobrecarga oral de glucosa, aunque sigue siendo un método válido de diagnóstico de DM, no se recomienda como parte de la atención sistemática.

Algunos investigadores han aconsejado recurrir a la determinación de hemoglobina A1C (A1C) como prueba diagnóstica de DM. Aunque existe correlación firme entre las elevaciones de la glucosa plasmática y la A1C (descrita más adelante en este capítulo), las relaciones entre FPG y A1C en individuos con tolerancia normal o intolerancia ligera a la glucosa son menos claras, por lo que en la actualidad no se recomienda emplear la determinación de A1C para el diagnóstico de diabetes. El diagnóstico de DM tiene implicaciones profundas para el individuo desde los puntos de vista médico y financiero. Por lo anterior, deben satisfacerse estos criterios diagnósticos antes de confirmar que el individuo experimenta DM. Deben persistir las anormalidades indicadoras de diabetes en estudios repetidos antes de establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad, a menos que se encuentren trastornos metabólicos agudos o concentración plasmática de glucosa notablemente elevada (cuadro 338-2). Los criterios revisados permiten, además, eliminar el diagnóstico de DM en las situaciones en las que la FPG se normaliza.

Diabetes Mellitus tipo 1

Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes).

Se distinguen dos sub-grupos:

Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs),antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.

Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Fisiopatología de la diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que cuenta por el 5-10% de todos los casos de diabetes, es una enfermedad autoinmune crónica que se caracteriza por la destrucción de las células b pancreáticas, llevando a la deficiencia absoluta de insulina, por lo cual los pacientes requieren insulina exógena y desarrollarán cetoacidosis diabética si ésta no se les suministra (25,26). En el caso específico de la destrucción autoinmune celular pancreática son útiles para el diagnóstico las determinaciones de autoanticuerpos contra células de islotes (ICA) u otros autoanticuerpos (anticuerpos contra la decarboxilasa de ácido glutámico [AntiGAD], insulina, y tirosinfosfatasa IA-2 e IA2β) en suero. Un resultado positivo es indicativo de diabetes mediada inmunológicamente, puesto que se encuentran presentes en 85 a 90% de los pacientes, correspondiendo al 5-10% de todos los casos de diabetes (25,27). Sin embargo, algunos pacientes pueden carecer de evidencia de autoinmunidad y no tienen otra causa conocida de destrucción de las células b, lo cual constituye la diabetes idiopática, que corresponde a un mínimo de los casos, en especial en pacientes con ancestros africanos o asiáticos. En forma global, el proceso patológico se presenta antes de los 30 años, de allí la consideración previa como diabetes de inicio juvenil, aunque actualmente se reconoce que puede ocurrir a cualquier edad.

Factores genéticos

Actualmente es bien conocido el requerimiento de una predisposición genética específica para el desarrollo de la DM1. Sin embargo, la correlación genética evidenciada en gemelos no es completa, pues sólo corresponde al 50% en gemelos monocigóticos y es menor del 10% en dicigóticos. Aun así, en el seguimiento a largo plazo, la mayoría de los hermanos gemelos idénticos con DM1 eventualmente expresan autoanticuerpos anti-islotes y progresan a diabetes, aunque éstos pueden aparecer hasta 30 años después de que el primer gemelo desarrolle diabetes, lo que implica que la susceptibilidad persiste de por vida(27).

Son múltiples los polimorfismos genéticos implicados en el riesgo de DM1, resultantes de estudios de asociación genética amplios, incluyendo loci relacionados con enfermedad celíaca, pero la mayoría de estos genes tienen efectos pequeños y múltiples variantes que no permiten su utilización como

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