EPOC

EPOC

La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) se define como el empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual. Clínicamente debe estar presente alguno de los siguientes síntomas: aumento de la disnea, aumento de la tos, cambios en el esputo con aumento de su producción y/o de su purulencia (GOLD, 2013). Otras manifestaciones clínicas posibles son taquicardia, taquipnea, sibilantes, intolerancia al ejercicio, sensación de opresión torácica, fiebre, somnolencia, malestar general o confusión en las exacerbaciones más graves (Sapey E, 2006).

Existe una gran variabilidad individual en la frecuencia de las exacerbaciones entre los pacientes con EPOC. Se estima que pueden presentarse de una a cuatro exacerbaciones al año con una tendencia mayor a medida que la enfermedad progresa. El factor más importante para su desarrollo es la gravedad de la EPOC. En función del grado de obstrucción que establece la clasificación GOLD, se ha observado una frecuencia de exacerbación anual del 0,82 en EPOC leve, del 1,17 en moderado, del 1,61 en grave y hasta del 2,10 en muy grave (Hoogendoorn, 2010). Sin embargo, algunos estudios han constatado que la relación de la frecuencia de exacerbaciones no es estrictamente lineal con el grado de obstrucción ya que existen otros factores que también influyen, como son la edad avanzada, años de evolución de la enfermedad, hipersecreción de moco con la tos, historia de exacerbaciones y/o de hospitalización previa, uso de antibióticos o corticoides sistémicos en el último año y enfermedades asociadas (comorbilidad): cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes, osteoporosis, depresión, cáncer de pulmón o enfermedad por reflujo gastroesofágico (Soler-Cataluña JJ, 2010; Rabe KF, 2011; Anzueto A, 2010; Decramer M, 2011; Niewoehner DE, 2007). Algunos autores denominan fenotipo frecuentador a los pacientes con mayor susceptibilidad para presentar exacerbaciones (Hurst JR, 2010; Miravitlles M, 2012) y exacerbador frecuente al que tiene 2 o más al año (GOLD, 2013).

La gravedad de las EAEPOC se relaciona de manera significativa con: el grado funcional basal o previo a la misma, la presencia de enfermedades concomitantes y el número de exacerbaciones previas (Anzueto A, 2010).

Suponen una importante causa de morbilidad, empeoran el pronóstico a largo plazo y pueden ser en sí mismas un factor independiente de mortalidad en los pacientes con EPOC (Soler-Cataluña JJ, 2010). Si requieren hospitalización, la mortalidad no es solo mayor durante el ingreso sino también tras el alta hospitalaria (Hoogendoor M, 2011). Se ha observado un aumento de la mortalidad del 10% si en el ingreso se desarrolla hipercapnia y hasta un 40% al año en pacientes que han necesitado ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos (Schweiger TA, 2010; GOLD, 2013). Algunos estudios sugieren que el aumento de la frecuencia de exacerbaciones se asocia con un descenso más rápido de la función pulmonar. Además implica un importante gasto sanitario relacionado sobre todo con las hospitalizaciones, visitas a servicios de urgencias, prescripciones de antibióticos y oxigenoterapia domiciliaria (Anzueto A, 2010; Llor C, 2006).

Se reconocen diferentes causas de la EAEPOC y con frecuencia son multifactoriales (Anzueto A, 2010; Mohan A, 2010; Decramer M, 2012; Sethi S, 2008):

1. Infecciones respiratorias. Son la causa más frecuente, del 60-80% de todas las exacerbaciones:

o Infecciones respiratorias víricas del tracto respiratorio: algunos autores sugieren que son más frecuentes que las bacterianas y responsables hasta del 56% de todas las exacerbaciones. Su prevalencia varía entre los diferentes estudios y regiones (más frecuentes en Europa que en Estados Unidos o en Asia). El virus detectado con mayor frecuencia es el picornavirus (17,3%), seguido del influenza, virus respiratorio sincicial, coronavirus, parainfluenza y adenovirus.

o Bacterianas: las bacterias implicadas en la exacerbación dependen del grado de obstrucción pulmonar y de los antibióticos que el paciente haya recibido previamente. En pacientes con obstrucción leve o moderada, en general las bacterias aisladas con más frecuencia son: S. pneumoniae, H. influenzae y M.catarralis. En pacientes con obstrucción grave o muy grave, estos mismos organismos suelen estar presentes junto con enterobacterias como E.coli o K. pneumoniae. Son factores de riesgo para la infección por pseudomona: la hospitalización reciente, la administración de antibióticos al menos en cuatro ocasiones al año, o en los últimos tres meses, así como de corticoides orales, su aislamiento en una exacerbación previa y en pacientes con exacerbaciones graves o que requieran ventilación mecánica (Decramer M, 2012; Miravitlles M, 2012). Cerca del 30% de los pacientes con EPOC y situación estable presentan colonización bacteriana en el esputo (Rabe KF, 2011; Miravitlles M, 2012).

o Bacterias atípicas como el micoplasma o la clamidia.

2. Inadecuada cumplimentación del tratamiento de base con fármacos inhalados.

3. Exposición a tóxicos ambientales.

4. Empeoramiento de enfermedades coexistentes: la insuficiencia cardiaca aumenta las probabilidades de ingreso hospitalario y de mortalidad, cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar o infecciones sistémicas.

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