El diagnóstico de la anemia

ANEMIA.

Disminución del recuento total de eritrocitos, hematocrito o concentración de hemoglobina. En la práctica los tres índices significan lo mismo y cuando uno de ellos está bajo también lo están los otros dos.

Los primeros datos laboratoriales a la hora de valorar una alteración sanguínea nos los proporcionará el hemograma, el cual nos orienta sobre la gravedad de dicha alteración y nos informa de la existencia o no de la implicación de las células de la serie blanca y de las plaquetas. Esta información es muy útil para clasificar las anemias arregenerativas.

El paso siguiente sería el examen del frotis sanguíneo, valorando cualquier signo de regeneración o cualquier característica que contribuya a diagnosticar su causa.

Los siguientes hallazgos en el frotis son muy valiosos para abordar un caso de anemia:

1. PRESENCIA DE AGLUTINACIÓN: Esto se puede observar incluso en el propio tubo de recogida y sugiere la existencia de anemia inmunomediada. Los G.R. forman cadenas y racimos que se observan perfectamente mediante una tinción Diff-Quik.

2. ANISOCITOSIS: Presencia de macro y microcitosis. Común en anemias regenerativas.

3. POLICROMASIA: Debido a la presencia de reticulocitos, que aparecen azulados en los frotis. Signo de regeneración.

4. HIPOCROMÍA: Eritrocitos decolorados. Se asocian a anemias por deficiencia de hierro.

5. POIQUILOCITOSIS: Presencia de glóbulos rojos de morfología anómala:

Esferocitos: GR. más pequeños, esféricos y sin palidez central. Se producen por la pérdida de la membrana de los GR, en un intento del sistema inmune de eliminar los anticuerpos adheridos a ella. En el perro se distinguen muy bien, pero en el gato se confunden porque sus eritrocitos normales no tienen palidez central.

Esquistocitos. Son fragmentos irregulares de GR. Se asocian con CID y neoplasias vasculares.

Dianocitos: Tienen forma de diana o de sombrero mexicano. Ello se debe al repliegue de la membrana de los hematíes en enfermedades como: Hepatopatías, anemia ferroopénica, esplenectomía etc.

Equinocitos: Proyecciones regulares en forma de espinas con bordes romos. Se observan en uremia y linfoma aunque a veces se consideran artefactos.

Acantocitos: Eritrocitos con 2 ó más proyecciones irregulares alargadas. Se observan en enfermedades hepáticas y hemangiosarcomas.

6. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY: Son inclusiones de color púrpura que representan restos nucleares. Pueden aparecer en pequeño número en animales sanos. Si son abundantes indican eritropoyesis acelerada o alteraciones de la función esplénica.

7. CUERPOS DE HEINZ. Son estructuras redondeadas que aparecen excéntricamente sobre los eritrocitos teñidos con colorantes supravitales. En los gatos aparecen en pequeño número. En los animales anémicos se asocian frecuentemente a la ingestión de cebollas o productos oxidantes.

8. PUNTEADO BASÓFILO: Eritrocitos con gránulos citoplasmáticos que se tiñen de azul con Diff-Quik. Se asocian a intoxicación por plomo.

9. G.R. NUCLEADOS: Pueden coexistir con los reticulocitos en anemias regenerativas. Indican una liberación anormal por parte de la médula ósea pero también aparecen en enfermedades que no cursan con regeneración medular como intox. por plomo, leucemias o enfermedad esplénica.

Dependiendo de si hay o no respuesta medular, las anemias se clasifican REGENERATIVAS Y NO REGENERATIVAS.

ANEMIAS REGENERATIVAS:

La producción de eritrocitos por la médula está aumentada, por lo tanto en la extensión de sangre se ven eritrocitos jóvenes. Estos eritrocitos son:

• De gran tamaño: MACROCÍTOS

• HIPOCRÓMICOS, es decir que tienen poca concentración de hemoglobina

• Con CITOPLASMA AZULADO ya que tienen afinidad por los colorantes.

• Son eritrocitos POLICROMÁTICOS: Esto es debido a que en su citoplasma tienen restos de ARN precipitado, que les confiere una imagen característica, cuando se tiñen con una tinción supravital como el nuevo azul de metileno o el azul cresil brillante.

Estos eritrocitos grandes, hipocrómicos y policromáticos se llaman reticulocitos y representan la respuesta “apresurada” de la médula ósea para combatir una anemia.

Proceden de los eritroblastos, después de que éstos, por un mecanismo no muy bien conocido expulsaran el núcleo, que es fagocitado por los fagocitos del sistema mononuclear fagocítico de la médula ósea.

Por el porcentaje o por el Nº de reticulocitos podemos clasificar las anemias en más o menos regenerativas.

Se considera que una anemia es regenerativa si hay más de 60.000 reticulocitos por microlitro en el perro ó de 50000 en el gato.

Nuestro contador hematológico no nos da la cifra exacta de reticulocitos, pero nos calcula el MCV con lo cual podemos deducir si hay macro, normo o microcitosis.

Para contar los reticulocitos se realiza una tinción supravital de sangre con nuevo azul de metileno o con azul cresil brillante. Los reticulocitos aparecen con un citoplasma azulado mas intenso, y con un “dibujo” característico debido a los restos de RNA del citoplasma.

Existen kits comerciales que tienen la cantidad adecuada de colorante supravital al que hay que añadir 2 ó 3 gotas de sangre no coagulada. Se deja incubar a 37º durante 10 minutos y se realiza la extensión.

Su Nº absoluto se calcula multiplicando el % de reticulocitos por el total de G.R. No obstante para valorar las anemias necesitamos conocer el % de reticulocitos corregido: Si hay una pérdida importante de sangre (anemia, por cualquuier mecanismo) la gran mayoría de los eritrocitos que se pierden son eritrocitos maduros. La médula los va restituyendo por eritrocitos jóvenes a un ritmo del 1% (cada día en el perro muere y se regenera un 1% )con lo que tras una pérdida de sangre aunque no exista aumento de producción el porcentaje de reticulocitos aumentaría aunque no su Nº total. Es decir que podríamos pensar en una anemia regenerativa sin que existiera un aumento de producción reticulocitaria real.

El % de reticulocitos corregido se calcula multiplicando el % de• Ret por el Hto / Hto normal de la especie (45 en el perro y 37 en el gato).

Las dos únicas causas de las anemias regenerativas son.: LA HEMÓLISIS Y LA HEMORRAGIA

A) HEMOLÍTICAS:

Se reduce la vida media de los eritrocitos, bien por un defecto intrínseco en los mismos o por defectos microvasculares.

La hemólisis puede ser intravascular o extravascular. Pero hay casos en que sucede por los dos mecanismos.

En la intravascular la gran cantidad de hemoglobina que queda libre en plasma, da lugar a la producción de mucha bilirrubina, que no puede ser eliminada en su totalidad por las células hepáticas (bilis). En consecuencia los niveles de bilirrubina libre ( el hígado no puede conjugar tanta bilirrubina y por tanto no la puede eliminar) en sangre aumentan considareblemente, ya que esta bilirrubina no se puede excretar por orina, al permanecer fijada a la albúmina, con lo cual no puede ser filtrada por los glomérulos.

Hay por tanto hemoglobinemia, hemoglobinuria e hiperbilirrubinemia. La presencia de hemoglobinuria indica hemólisis intravascular.

La aparición de bilirrubina en orina se puede explicar por la capacidad renal de metabolizar la hemoglobina filtrada y transformarla en bilirrubina conjugada que se puede filtrar por los glomérulos.

Si la hemólisis es extravascular, los eritrocitos dañados son retirados por los macrófagos del bazo y del hígado ( espleno y hepatomegalia) por lo que no habrá hemoglobinemia ni hemoglobinuria aunque podría haber ictericia si la hemólisis es muy rápida, por el incremento de bilirrubina libre, como consecuencia del catabolismo de la hemoglobina. Esta bilirrubina no es soluble en agua por lo que no aparece en orina. Es transportada ligada a la albúmina hasta el hígado donde se conjuga transformándose en bilirrubina diglucurónido que ya es soluble pero que se transporta con la bilis hacia el intestino. Aquí, las bacterias la reducen a urobilinógeno, el cual puede llegar a dar un color naranja a las heces. Parte de este urobilinógeno se absorbe y aparece en la orina por lo que si la hemólisis extravascular es rápida hay una alta concentración de urobilinógeno urinario.

A veces la hemólisis extravascular se acompaña de daño hepático por lo que podría haber ictericia por la bilirrubina conjugada o directa.

A.1 Anemias hemolíticas inmunomediadas.

Aparecen tanto en perros como en gatos y ocurren como consecuencia del acortamiento en el tiempo de vida de los eritrocitos, los cuales se cubren de anticuerpos y son lisados intravascularmente por la fijación del complemento (AHAI) o son destruidos por los macrófagos del hígado o bazo. Estos anticuerpos también pueden estar dirigidos contra antígenos ajenos, en cuyo caso hablamos de AH inmunomediada, como en el caso de Lupus eritematoso o en hemólisis inmunomediada inducida por fármacos.

Las anemias hemolíticas inmunomediadas se caracterizan en general por la presencia de anisocitosis por coexistir reticulocitos

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