Enfermedades del aparato respiratorio. Neumonía

Neumonía

Definición: Inflamación infecciosa del parénquima pulmonar con compromiso variable de alvéolos, intersticio y vía aérea pequeña, que puede afectar desde un segmento hasta un pulmón completo.

Epidemiología: Las neumonías constituyen la primera causa de hospitalización en servicios de urgencia pediátricos. Alcanzan su máxima incidencia en invierno y comienzos de primavera.

Etiología: En recién nacido predominan las bacterias, especialmente Escherichia coli. En lactantes, el 70% de las neumonías son virales, siendo el virus respiratorio sincicial (VRS) el principal en frecuencia y adenovirus (ADV) en gravedad, además del virus influenza y parainfluenza. El 30% son bacterianas, principalmente por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Sobre los 3 años, neumonías bacterianas, especialmente Mycoplasma pneumoniae.

Fisiopatología: Los virus causan daño al epitelio de bronquíolos y alvéolos, que puede llevar a necrosis, aumentando la producción de mucus con edema e infiltración de mononucleares, que conlleva obstrucción bronquial parcial con atrapamiento de aire distal (hiperinsuflación pulmonar), y si es total, colapso alveolar con atelectasia, y deterioro de la relación V/Q.

Las bacterias provocan daño alveolar caracterizado por exudado inflamatorio de edema y fibrina, posteriormente con eritrocitos (hepatización roja) que evoluciona a predominio de polimorfonucleares (hepatización gris), con resolución posterior, destacada participación de macrófagos. Con frecuencia son precedidas de infecciones virales que alteran y destruyen el epitelio y la barrera mucociliar.

Neumonía viral típica presenta:

• Obstrucción bronquial, fiebre de poca cuantía, ausencia de condensación pulmonar, hemograma con linfocitosis y escasa neutrofilia, PCR menor de 40 mg/L, Rx tórax: Hiperinsuflacíón, aumento de trama intersticial, relleno alveolar difuso, parcelar, perihiliar, microcondensaciones y atelectasias.

Neumonía bacteriana típica presenta:

• Fiebre alta, estado tóxico general, sin obstrucción bronquial, con condensación pulmonar y compromiso pleural, hemograma con leucocitosis y neutrofilia, PCR mayor de 60 mg/L., Rx tórax: Condensación uni o multilobular, compromiso pleural.

Tratamiento Médico: Hospitalización. Tratamiento ambulatorio con alimentación fraccionada, antipiréticos, manejo de la obstrucción bronquial y antibacteriano específico.

Tratamiento de neumonía grave incluye: hospitalización, oxigenoterapia según necesidad, manejo de la obstrucción bronquial, antibacteriano específico (ampicilina o cefoxatima para E. Colli; amoxicilina o penicilina sódica para S. pneumoniae o H. influenzae; eritromicina para M. pneumoniae)

Neumonía viral no tiene tratamiento específico, requieren del manejo de la obstrucción bronquial y la insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico Diferencial:

Clínica: Infección respiratoria aguda alta con tos y coriza que precede a la neumonía, más fiebre, rechazo alimentario y compromiso del estado general. Luego, compromiso respiratorio bajo: taquipnea, quejido, aleteo nasal y retracción torácica; en caso severo, insuficiencia respiratoria aguda.

En el menor de 3 meses suele aparecer hipotermia, apnea, decaimiento marcado, rechazo de alimentación, compromiso de conciencia y diarrea, asociados preferentemente a neumonías virales.

Neumonía lobar: niños mayores de 2 años con fiebre alta, calofríos, dolor al tope inspiratorio, quejido y aleteo nasal.

Pronóstico: Muy bueno y no deja secuelas; infección por VRS puede dejar una hiperreactividad bronquial por algunos meses y predispone a obstrucciones bronquiales recurrentes en el lactante.

Síndrome Bronquial Obstructivo

Definición: Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por tos, espiración prolongada y sibilancias, que se presenta con grados variables de intensidad. Traduce obstrucción de la vía aérea intratoráxica. Se aplica hasta los 3 años.

Puede ser agudo o recurrente. Su severidad se determina por el Score de Tal.

Epidemiología: Corresponde al 70% de consultas en menores de 2 años. A los 4 años el 58% de los niños ha tenido un SBO, y de ellos un 52% lo presenta en sus primeros 2 años. Un 25% de los niños con SBOR produce neumonía.

Etiología: Infecciosa: VRS; no infecciosa, especialmente en SBOR: FQ

Fisiopatología: Reducción del diámetro de la vía aérea por edema (inflamación), bronquioconstricción y obstrucción intraluminal.

Tratamiento Médico: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, paracetamol en caso de fiebre, broncodilatadores, corticoides, oxígeno, KTR.

Diagnóstico Diferencial:

Clínica: Tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, sibilancias audibles en casos severos, dificultad respiratoria y para alimentación; taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a percusión, espiración prolongada, roncus. MP disminuido o ausente en casos severos.

Pronóstico:

Asma Bronquial

Definición: Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, asociada a hiperreactividad bronquial. Determina una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar que es a menudo reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento.

Epidemiología: Enfermedad crónica más común de edad pediátrica a nivel mundial.

Etiología: No hay microorganismo participante, es producto de remodelación de paredes bronquiales por inflamaciones crónicas.

Fisiopatología: Obstrucción episódica de vía aérea con limitación espiratoria del flujo de aire, con inflamación de la vía aérea asociada a infiltración celular, daño epitelial y remodelación de la misma por depósito de colágeno en membrana basal y engrosamiento del tejido conectivo.

Tratamiento Médico: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; abordaje, tratamiento y monitoreo del control en paciente asmático; manejo de exacerbaciones (oxigenoterapia, salbutamol, esteroides, KTR).

Clínica: Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria, tos; especialmente durante la noche o temprano en la mañana. Espiración prolongada, taquipnea, retracción de partes blandas, disminución del murmullo pulmonar.

Fibrosis Quística

Definición: Enfermedad multisistémica letal, autosómica recesiva, que provoca alteración de la calidad de la secreción de las glándulas exocrinas.

Epidemiología: Grupos caucásicos, entre 1:2500 a 1:4000 RN; en Chile 1:8000 RN. 60 a 80 casos nuevos anuales, la mitad diagnosticados.

Etiología: Ausencia o defecto de proteína reguladora de conductancia transmembrana (CFTR), que actúa como canal de ión cloro. Virus, S. aureus, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa.

Fisiopatología: Enfermedad multisistémica. Compromiso respiratorio: secreciones extremadamente viscosas y espesas adheridas a los bronquios y bronquiolos, que los bloquean paulatina y progresivamente, y es suceptible a infección con bacterias, más respuesta inflamatoria intensa y crónica si hay infección, dañando el epitelio bronquial, derivando en bronquiectasias y fibrosis del parénquima, terminando en insuficiencia pulmonar; digestivo (insuficiencia pancreática, sindrome de malabsorción, estenosis biliar, cirrosis hepática, obstruccion intestinal), compromiso órganos reproductores (infertilidad).

Tratamiento Médico: Prevención de infecciones (inmunizaciones, evitar infecciones cruzadas, control ambiental y educación), KTR, antibióticos amplio espectro, broncodilatadores y corticoides, nutricional y gastrointestinal.

Clinica: Triada clásica de EPOC, esteatorrea con malabsorción y sabor salado de la piel. Tos, sibilancias, neumonías a repetición.Bronquiectasias, hemoptisis, uñas en vidrio de reloj, dedos en palillo de tambor, cianosis, compromiso pancreático.

Rx. tórax: hiperinsuflación, engrosamiento peribronquial, bronquiectasias y fibrosis pulmonar.

Displasia broncopulmonar (DBP)

Definición: Daño pulmonar crónico resultado del apoyo respiratorio con oxígeno y ventilación mecánica en el recién nacido prematuro.

Epidemiología: 20% en recién nacidos ventilados artificialmente, aumenta en relación con grado de prematuridad y bajo peso al nacer.

Etiología: Causa compleja y multifactorial. Toxicidad por oxígeno y barotrauma.

Fisiopatología: Citotoxicidad por radicales libres en prematuro, en región alveolar y epitelio bronquial y bronquiolar. Primeros días edema intersticial y células alveolares tipo I (fase de injuria pulmonar); hiperplasia de células alveolares tipo II y aumento de celularidad de intersticio, llegada de macrófagos y fibroblastos (fase de reparación con fibrosis). Necrosis de vía aérea y metaplasia de epitelio bronquiolar, edema e inflamación peribronquial, consecuente obstrucción bronquial y bronquiolar. Barotrauma por distensión y deformación de bronquios y bronquiolos por presión positiva aplicada de VM.

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