Estados mixtos bipolares: ¿todavía mezclados?

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Estados mixtos bipolares: ¿todavía mezclados?

INTRODUCCIÓN

En términos generales, los"estados mixtos" se refieren a estados de ánimo en los que hay una mezcla de síntomas de tipo maníaco y de tipo depresivo en el mismo individuo. El estado mixto bipolar ha sido durante mucho tiempo un problema clínico, nosológico y en términos de tratamiento efectivo. La relativa escasez de publicaciones científicas sobre el tema probablemente refleje su estatus incierto como trastorno (o no) y también la dificultad para delinearlo con la suficiente fiabilidad como para cumplir con los estrictos criterios de entrada para los ensayos clínicos. Este artículo presenta un breve resumen de la historia de los estados mixtos, aborda algunas de las cuestiones clínicas y nosológicas y proporciona una actualización de los ensayos recientes de tratamiento.

HISTORIA En su reciente revisión, Swann et al.[1&&] sugieren que Johann Heinroth (1733-1843) fue el primer psiquiatra"moderno" en describir estados mixtos y distinguirlos de los estados maníacos ("hipertimia") o depresivos ("astenias"). Emil Kraepelin (1856-1926) describió seis subtipos de estados mixtos ("Mischzustande") con varias combinaciones de síntomas depresivos y maníacos y señaló un pronóstico peor que el de la depresión maníaca"pura". Más tarde, Schneider cuestionó el concepto mismo de estados mixtos, pero en Viena, Berner y sus asociados definieron un"subtipo afectivo mixto con inestabilidad sostenida", haciendo hincapié en los mecanismos subyacentes de impulso y emoción[1&&]. Durante las décadas siguientes, el concepto de estado mixto evolucionó. Los criterios del DSM-IV-TR[2] fueron bastante estrictos, con el requisito de que los criterios de episodios maníacos y depresivos mayores (excluyendo el criterio de duración) estuvieran presentes casi todos los días durante al menos un período de una semana. Sin embargo, el proceso de revisión del DSM-5 consideró que esto era demasiado restrictivo, destacando en particular la presentación de estados mixtos en el contexto del trastorno bipolar II. Por lo tanto, el DSM-5[3] ha ampliado la noción de estado mixto al introducir un"prescriptor" que puede aplicarse tanto al polo del trastorno bipolar como a los episodios depresivos mayores. Así, en el polo maníaco, el especificador enfatiza la disforia o el estado de ánimo deprimido, la pérdida de interés y placer, el retraso psicomotor, la fatiga o la anergia, la inutilidad y los pensamientos de muerte (se requieren al menos tres elementos). En la depresión, los prescriptores mixtos incluyen un estado de ánimo elevado, grandiosidad, presión del habla, fuga de ideas, aumento de las actividades dirigidas a objetivos, aumento de la participación en actividades potencialmente riesgosas y disminución de la necesidad de dormir (una vez más, se requieren al menos tres elementos).

PUNTOS CLAVE

 Los estados mixtos son relativamente comunes en la práctica clínica.

 Los estados mixtos tienen un curso clínico peor y tasas más altas de comorbilidades que el trastorno bipolar sin características perdidas.

  Los antidepresivos generalmente deben evitarse en el tratamiento de estados mixtos.

 Los antipsicóticos atípicos están emergiendo como los medicamentos de elección en el tratamiento farmacológico de los estados mixtos.

PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA Berk et al.[4] sugieren que hay dos presentaciones principales de estados mixtos, a saber,'disforia maníaca', con síntomas depresivos que interfieren en un estado maníaco; y rasgos maníacos que se presentan en un paciente con un estado de ánimo predominantemente deprimido. Además, las iteraciones sobre este tema han sido sugeridas por Dayer et al.[5], quienes propusieron un estado"disfórico" en el que podrían ocurrir dos tipos de presentación, a saber, con manía y algunos rasgos depresivos (tipo IIM) o con depresión y algunos síntomas maníacos (tipo IID). Benazzi y Akiskal[6] definieron los estados depresivos mixtos de acuerdo a si había dos (tipo DMX2) o tres o más (DMX3) síntomas de depresión. Este tipo de tipología no ha tenido una aceptación generalizada y la visión general es considerar los estados mixtos como parte de una construcción dimensional de los estados de ánimo. El influyente estudio'BRIDGE' (Trastornos bipolares: mejorando el diagnóstico, la orientación y la educación)[7] descubrió que, entre 5.635 pacientes que buscaban ayuda para la depresión mayor, el 16% padecía trastorno bipolar de acuerdo con los criterios del DSM-IVTR[2] y el 47% cumplía totalmente con los criterios de especificación bipolar. El uso del DSM-5[3] de especificadores de episodios mixtos es compatible con esta literatura. Pacchiarotti et al.[8] trataron de evaluar la veracidad de la noción de continuidad. Dividieron a 134 pacientes bipolares I en tres grupos, a saber, manía de por vida sin episodios mixtos (PMA); manía de por vida y episodios mixtos (MIX); y sólo mezclas de por vida (PMIX). El grupo PMIX tuvo tasas más altas de"polaridad depresiva predominante" y había recibido más antidepresivos que los otros grupos. Eran más propensos a tener comorbilidades psiquiátricas e intentos de suicidio, pero menos propensos a tener síntomas psicóticos. Los autores vieron sus resultados como un desafío a la conceptualización del DSM-IV de los estados mixtos y pidieron una extensión más allá del bipolar I, de lo que ellos llaman"mixicidad". Un problema omnipresente en la literatura de los estados mixtos es la falta de formas uniformes de medir estos síntomas. Cavanagh et al.[9] desarrollaron una escala específica para medir estados mixtos. Con 18 ítems, se les pide a los encuestados que califiquen un episodio maníaco reciente de acuerdo con los ítems"A", que son esencialmente maníacos, o"B", que son esencialmente depresivos. Cada conjunto de elementos permite clasificaciones dimensionales de 0 (normal) a 4. El análisis factorial reveló una solución de dos factores: El Factor 1 capturó la actividad física, el habla, los procesos y el estado de ánimo, mientras que el Factor 2 incluyó la alimentación, el peso, el paso del tiempo y la sensibilidad al dolor. Esta escala podría tener utilidad clínica en el sentido de que es relativamente breve. Requiere validación en una muestra deprimida. Henry et al.[10] desarrollaron una escala (Multidimensional Assessment of Thymic States, MAThyS) que clasificaba dos dimensiones, a saber, activación/inhibición y reactividad emocional, y la aplicaron en 189 pacientes bipolares y 90 controles. Encontraron un continuo que va desde la inhibición hasta la activación (que equivale a síntomas depresivos o maníacos). Se encontró que la hipoactividad emocional se asociaba sólo con la depresión y la hiperreactividad con síntomas maníacos y mixtos. Los autores sugieren que la escala es útil para distinguir a los pacientes bipolares deprimidos con síntomas maníacos de aquellos sin tales síntomas; y que el estado mixto depresivo se considera mejor como una construcción dimensional.

CURSO LONGITUDINAL Y ASOCIACIONES

Es generalmente aceptado que los estados mixtos bipolares tienen un mal pronóstico y una alta carga de comorbilidades psiquiátricas asociadas, incluyendo ansiedad, uso de sustancias y suicidio[1&&]. Sin embargo, pocos estudios han evaluado grupos grandes de pacientes con estados mixtos claramente definidos, durante largos períodos de tiempo. Felizmente, el campo ha comenzado a abordar esta brecha con una serie de importantes estudios longitudinales que se han publicado en los últimos años. En un estudio de seguimiento de 24 meses, Baldessarini et al.[11] incluyeron 247 pacientes del primer episodio bipolar I. En comparación con los pacientes del primer episodio maníaco (n ¼ 150), la morbilidad general fue mayor entre los pacientes (n ¼ 97) con un episodio mixto inicial, con un exceso de 12 veces de estados mixtos posteriores, 6,5 veces más depresión mayor y 69% más distimia durante el período de seguimiento. Los pacientes con manía tenían tasas más altas de manía (10 veces), hipomanía (6 veces) y psicosis (35% mayor). Los autores enfatizan los resultados diferenciales entre los grupos y fomentan más estudios de tratamiento en pacientes con estados mixtos. Un resultado similar se obtuvo de la muestra francesa en el gran estudio European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM), que incluyó un seguimiento de 24 meses de 771 pacientes con manía pura o en estado mixto[12]. Los pacientes de estado mixto constituyeron el 34% de la muestra, y generalmente mostraron síntomas más severos al inicio del estudio y un resultado funcional peor que el grupo de manía pura. En un estudio australiano, Dodd et al.[13] dio seguimiento a 239 pacientes con trastorno bipolar I o esquizoafectivo durante 24 meses. Aquellos pacientes con estados mixtos al inicio (depresión con al menos tres características maníacas concurrentes (n ¼ 33) o manía con al menos. Dos rasgos depresivos (n ¼ 33) mostraron trayectorias significativamente peores en términos de síntomas psiquiátricos, síntomas físicos y calidad de vida. En resumen, estos recientes estudios longitudinales a gran escala respaldan la opinión de que los estados mixtos tienen un pronóstico relativamente pobre. Además, se requiere investigación para determinar qué características asociadas (por ejemplo, ansiedad, uso de sustancias) son sintomáticas del estado mixto en sí y cuáles podrían ser susceptibles de intervención directa para intentar evitar este escenario de resultados deficientes. Por ejemplo, se justifican los estudios destinados a comprender por qué las personas con estados mixtos son tan vulnerables al consumo de sustancias, ya que tal información podría informar tratamientos específicos, como se ha demostrado en personas con esquizofrenia[14,15].

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