FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES PULMONARES

FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES VASCULARES PULMONARES

Enfermedades Vasculares Pulmonares

• Tromboembolismo pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• COR pulmonar

     TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): es una entidad relativamente frecuente, hay que sospechar el diagnostico para poder llegar a el ya que puede pasar a desapercibida en algunos pacientes porque sus síntomas son inespecíficos. El síntoma principal que nos va a hacer sospechar de su existencia es la disnea (signo: taquipnea) cuya causa es de origen desconocido (al examinar al paciente no hay deshidratación aguda, estado febril, anemia, ni ninguna causa tangible) y el segundo síntoma es la taquifignea.

     El embolismo pulmonar significa el enclavamiento en las arterias pulmonares de un embolo desprendido de cualquier parte del territorio venoso. El 50% se originan en los miembros inferiores y dentro de este porcentaje un 90-95% corresponde a lo que es la Trombosis Venosa Profunda (TVP) de miembros inferiores (los factores de riesgo de la TVP son los mismos que para un embolismo pulmonar y cada vez que se sospeche la existencia de este ultimo se debe descartar la presencia de TVP de miembros inferiores). Cuando se desprende el embolo va a viajar por el sistema venoso y va a llegar a la cámara derecha del corazón, se aloja en una de las ramas de la arteria pulmonar provocando un cese inmediato de la circulación en esa zona del pulmón. Otros orígenes de los émbolos son: Extremidades Superiores, Venas Prostáticas, Venas Uterinas, Venas Renales, Cavidades Cardiacas Derechas (por ej: en la fibrilación auricular derecha puede ocasionar embolismo pulmonar, pero si es en la aurícula izquierda provoca embolismo arterial; los pacientes que  padecen fibrilación auricular deben ser tratados con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios porque tienen riesgo de embolismo)

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     CASO CLINICO: paciente femenina de 47 años de edad que refiere desde hace 12 horas dolor y aumento de volumen en miembro inferior izquierdo que ha aumentado de intensidad de manera progresiva, concomitantemente cianosis distal, además refiere sensación de dificultad para respirar. Antecedentes: artritis reumatoidea desde hace 8 años, ha recibido terapia con esteroides, consume anticonceptivos orales. FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, IMC= 30, RsCs: rítmicos, taquicárdicos, RsRs: sin agregados patológicos, abdomen sin alteraciones, miembro inferior izquierdo con aumento de volumen a expensas del muslo, pulso femoral disminuido, miembro eritematoso con cianosis en el 1º y 2º dedos del pie, gasometría: pH= >7,45 PaO2= 76 mmHg, PaCO2= 28 mmHg, HCO3= 22. Motivo de consulta (=S): trombosis venosa profunda complicada con embolismo pulmonar

• El uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo
• Todo paciente con disnea se le debe hacer gasometría

     Hay presencia de alcalosis (dato característico), hipoxémico e hipocápnica (porque esta hiperventilando), estos 3 valores sugieren la posible existencia de un posible TEP pero no es algo característico. El bicarbonato esta normal. 

     La mayoría de las trombosis de miembros inferiores que no es embolismo son las que encontramos por encima de la rodilla son las que mas riesgo tienen para el paciente, las que están en el área poplítea tienen menos riesgo de embolismo pero también pueden embolizar.

     Cuando un paciente tenga un embolismo pulmonar aun cuando no refiera sintomatología de miembros inferiores debemos buscar la TVP con un doppler vascular de miembros inferiores, este es un examen complementario a la sospecha diagnostica.

Factores de riesgo asociados a TEP

Relacionados directamente con el paciente

• Condiciones que favorecen la estasis Venosa:

• Enfermedad respiratoria crónica por la inmovilización prolongada en cama o limitación de la actividad física (ej paciente con EPOC o enfisema pulmonar)
• Insuficiencia Cardiaca (sobre todo la congestiva o global, esto por defecto de la bomba que provoca disminución en la movilización de fluidos)
• Insuficiencia valvular venosa
• Trombosis venosa previa

• Alteraciones de la íntima de las venas

• Otras situaciones favorecedoras

•         Senectud
•         Obesidad
•         Deshidratación
•         Neoplasias
•         Embarazo y puerperio
•         Estados de hipercoagulabilidad
•       Terapia con anticonceptivos orales
•       ECV
•       Trombosis venosa previa
•       Edad avanzada
•       Varices en miembros inferiores

• Otras fuentes embólicas raras:

•         Líquido amniótico
•         Glóbulos de grasa
•         Fragmentos tumorales
•         Materiales: proyectiles, plástico de catéteres

Relacionados con el contexto del paciente

•         Cirugía ortopédica (Artroplastia de cadera o rodilla)
•         Antecedente de fractura de miembros inferiores (de cadera o pierna: huesos largos)
•       Cirugía mayor
•       Traumatismos graves
•       Lesión en médula espinal
•       Catéter de presión venosa central
•       Quimioterapia
•       Terapia hormonal (ej. anticonceptivos orales)
•       Reposo en cama de manera prolongada
•       Viajes prolongados (muchas horas de camino como los aéreos)

Evolución o curso del embolo en la circulación pulmonar:

• Resolución espontánea; se esperaría que ocurra:

Fibrinólisis fisiológica, debería ocurrir la recanalización y en 48 horas mejorarían los síntomas, esta recanalización depende del grado de fragmentación del émbolo, si es pequeño o grande; también depende de la organización del émbolo a la pared, del proceso de remodelado, pero sin embargo

• Persisten alteraciones de la perfusión 6 meses o mas después del evento inicial, es por eso que los pacientes que hacen embolismo pulmonar mantienen terapia anticoagulante 6 meses o  incluso de por vida, eso depende del grado de compromiso que hubo a nivel arterial pulmonar
• Hipertensión Pulmonar Crónica: es desarrollada por algunos pacientes por un incremento de la resistencia vascular
• Infarto Pulmonar (en el 10% de los pacientes)

TODO PACIENTE CON EMBOLISMO PULMONAR DEBE IR A TERAPIA INTENSIVA PORQUE                                                        NO SABEMOS LA EVOLUCIÓN DEL EMBOLO Y LAS COMPLICACIONES

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     Tras la llegada del embolo primero sabemos que hay un evento mecánico obstructivo vascular brusco, depende del compromiso de la circulación pulmonar va a producir incremento de la postcarga, produciendo un aumento brusco de la presión en el sistema arterial pulmonar, entonces un tromboembolismo arterial masivo puede dar falla en la bomba cardiaca sistólica aguda, con falla en la circulación e insuficiencia cardiaca derecha; un embolismo pulmonar leve dará tiempo al ventrículo derecho de adaptarse a ese incremento de la resistencia vascular y tal vez manejar en las primeras horas esa postcarga aumentada. Hay un efecto dependiente de la acción plaquetaria, esas plaquetas liberan sustancias como el tromboxano y la serotonina, el tromboxano es una sustancia broncoactiva que provoca broncocontricción la cual aunado a la disminución de surfactante pulmonar que es una situación que se ve 24 horas después de este evento lleva a la formación de atelectasias pulmonares que es colapso en áreas del pulmón comprometiendo la ventilación pulmonar, ya se esta estableciendo un defecto de… (21:30), ya va a haber trastornos ventilatorios y perfusorios, y por otro lado el efecto de la serotonina como sustancia vasoactiva produce

vasoconstricción, lo cual sumada al evento mecánico oclusivo va a favorecer un mayor aumento de la resistencia vascular pulmonar, si eso no se resuelve rápidamente se va a producir hipertensión arterial pulmonar que puede ser aguda o crónica dependiendo de la evolución que tenga esta situación fisiopatológica, todo eso lleva al COR pulmonar, que seria la falla ventricular derecha secundaria a una alteración del ventrículo derecho producto de una complicación pulmonar, todo esto se traduce a nivel arterial en una hipoxemia arterial; cuando hacemos la gasometría se evidencia la hipoxemia por trastornos del V/Q, el paciente comienza a hiperventilar como respuesta inmediata e inmediatamente tenemos hipocapnea y por supuesto esta por disminución del medio acido en la sangre produce alcalosis, alcalosis respiratoria que lo vemos con bastante frecuencia en el paciente, podemos encontrar una gasometría que reporte hipoxemia dependiendo de la magnitud.

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