Proceso De Enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON PROSTATECTOMÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN.

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

• Nombre y Apellidos: Blanca Sonia Mamani

• Semanas de gestación:

• Fecha de nacimiento: 02 de diciembre 1942

• Edad: 38 años Sexo: femenino Estado civil: conviviente

• Religión: Católico

• Idioma: Castellano

• Raza: Mestizo

• Ocupación: ama de casa.

• Grado de instrucción: 5to de secundaria

• Residencia actual: Arequipa

• Dirección: Dean Valdivia O-11

• Procedencia: cayma

• Informante: paciente

• Modo de Ingreso: consultorio externo

• Fecha de hospitalización: 01/01/2010 HORA: 23:38

• PAE elaborado por: …………………………………

ENFERMEDAD ACTUAL

1.2. MOTIVO DE INGRESO: paciente ingresa por emergencia por presentar disuria, tenesmo, polaquiuria, dolor lumbar, dolor intenso a nivel de recto al momento de defecar.

1.3. FORMA DE INICIO: insidioso

1.4. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 años.

1.5. SIGNOS Y SINTOMAS: disuria, polaquiuria, nicturia, dolor lumbar.

1.6. RELATO DE LA ENFERMEDAD: paciente refiere que inicia su enfermedad hace 6 meses presentando retención urinaria y distención vesical por lo cual acude al centro de salud de Hunter ,donde le colocan sonda vesical para extraer la orina y recibe tratamiento ciprofloxacino de 500mg. ,cada 12 horas por via oral por 21 dias , con lo cual sede los síntomas del paciente .

Paciente refiere que hace 9 dias vuelve a presentar retención urinaria , distención vesical , dolor lumbar intenso;por lo cual ingresa por emergencia y es evaluado por el medico de emergencia y es hospitalizado en el servicio de cirugía con diagnostico de hipertrofia prostática y descartar una pielonefritis.

Es evaluado por el urólogo donde le diagnostican hipertrofia benigna de próstata de grado IV , en espera de su intervención quirurgica

Funciones Biológicas:

• Apetito: disminuido

• Sed: aumentada.

• Sueño: alterado.

• Orina: normal

• Deposiciones: alterado.

1.4. ANTECEDENTES

a) FAMILIARES

• Padre: Vivo con hipertensión arterial.

• Madre: En buen estado de salud

• Esposa: 38 años de edad. Aparentemente sana.

• Hermanos: el paciente tiene 6 hermanos que viven AREG

• Hijos: 04 hijos. Aparentemente sanos.

b) PERSONALES

• Fisiológicos: Nacido de embarazo a termino, de parto eutócico recibió lactancia materna, vacunas completas.

• Menarquía: 14 años

• Catamenia: 30/6

• U.R.N. : 15/4 /10

• FPP: 22/01/2011

• PIG: 11 años

• Anteconcepcion: vaginal y oral.

• Total de embarazo: 05

• Atermino: 03

• Eutócico: 02

• Cesaria: 0

• Abortos : 01

• Hijos vivos: 03

EXAMEN CLINICO DE INGRESO

• cabeza y cuello: normocefalica

• talla: 1.47

• peso: 79 Kg.

• Aparato cardiovascular: latidos cardiacos rítmicos

• PA: 110/85

• Pulso: 80/ min.

• Aparato respiratorio:

• Aparato digestivo: dolor de flanco derecho, hipogastrio derecho.

• Urológico: PPL( + ) derecho

• Examen neurológico:

• Gineco – obtetricod: pelvis ginecológico.

SÍNTOMAS:

• Dolor : no

• Contrcciones: no

• Sangrado: no

• Perdida de liquido: no

UTERO

• Altura: 34

• Dolor: no

• Contraciones: no

FETO

• situación: longitudinal

• posición: izquierda

• presentación: ppodalica

• LCF: 142 / min.

CUELLO UTERINO

• Borramiento:

• Dilatación:

• Membranas y bolsas: integras

• Piso pélvico: relajado.

DIAGNOSTICO DE INGRESO

• mUltigesta multípara

• gestacino de 37 semanas

• OII

• LCF: 142/min

• Borramiento: 0

• Dilalacion: 0

• Membranas integras

• Pelvis genicuide

• Aro, o/c EME

• presentacion podalica.

b.1 NO PATOLÓGICOS

• Alimentación e hidratación: Antes de su enfermedad tenía buen apetito, ingería toda clase de alimentos predominantemente en base a carbohidratos, carne 3 veces a la semana, fruta 1 vez por día, la frecuencia de su alimentación era 3 veces al día. Cuando empezó con su enfermedad el apetito disminuye relativamente. La hidratación depende básicamente de los alimentos que ingiere, aparte de estos no ingiere más líquidos. Durante su hospitalización presenta sed intensa por evaporación, ingiere líquidos a voluntad.

• Eliminación: Antes de su enfermedad defecaba una vez al día y miccionaba tres veces o cuatro veces al día con características normales. Deposiciones de características muy solidas en poca cantidad.

• Sueño y reposo: Antes de su enfermedad acostumbraba dormir 7 a 8 horas diarias de 10 p.m. a 4.a.m., sin interrupciones. Durante la enfermedad su sueño fue interrumpido en las noches por la preocupación de su enfermedad y las cefaleas intensas que presenta acompañado de temblores a nivel de sus miembros por lo cual el sueño es inducido por el medicamento.

• Ejercicio y actividad: antes de su enfermedad realizaba caminatas para trasladarse a su centro de labor. Hoy se encuentra en la cama por disminución del mantenimiento de tono muscular.

• Higiene personal: Antes de su enfermedad se bañaba todos los días, higiene bucal, cara, manos, lo realizaba todos los días, lavado de cabello (con shampoo) todos los días. Actualmente muestra mucosa oral seca en deficiente higiene, uñas de pies largos y sucios.

b.2 PATOLÓGICOS

- Enfermedades anteriores: HTA si, diabetes mellitus niega, TBC niega.

- Hospitalizaciones anteriores: En el 2004 hospitalizado en el hospital Honorio delgado por accidente.

-Operaciones anteriores: Si

-Transfusiones sanguíneas: No refiere.

-Alergias: No refiere.

b.3. HÁBITOS NOCIVOS

• Alcohol: Si 1 vez en una semana.

• Tabaco: No.

• Té: Si 4 veces a la semana.

• Droga: No.

• Café: Sí.

1.5. EXAMEN FÍSICO

a) EXAMEN FÍSICO GENERAL: MEG, REN, AMEH.

• Conciencia: Paciente obnubilado, somnoliento poco ubicado en espacio, lugar y tiempo, emocionalmente decaído e irritable por su enfermedad.

• Fascie: Fascie álgida.

• Posición: Decúbito dorsal activo por pequeños movimientos de su cuerpo.

• Actividad: Semipasiva.

• Constitución: Normotipo.

• Piel y Faneras: Turgor y elasticidad disminuido.

• Locomotor: Tono muscular levemente contraído.

• Signos vitales

­ P/A:140/100

­ FR: 24 / min.

­ P:98 x’

­ T°: 38.5°C

Antropometría:

­ Peso: 58kg.

­ Talla: 1. 68m.

b) EXAMEN FÍSICO REGIONAL

• PIEL: Color trigueña, con elasticidad y turgencia disminuida, tejido capilar subcutáneo adecuado en cantidad y distribución; se evidencian pequeñas lesiones causadas por movimientos bruscos que es causada por la convulsión.

• CABEZA: Normacéfalo, tamaño relacionado con el resto del cuello, cabello corto en poca cantidad, en mal estado de conservación e higiene, en el cuero cabelludo a nivel occipito parietal se evidencia cicatriz de 8 cm aproximadamente lo cual el paciente refiere que es la secuela del accidente que sufrió.

­ OJOS: Simétricos móviles, párpados bien implantados, conjuntivas rosadas sin presencia de secreciones.

­ NARIZ: Simétrica, tabique central, fosas nasales con secreciones secas.

­ BOCA: Simétrica, móvil, mucosa oral seca con piezas dentarias incompletas en mal estado de higiene, lengua móvil con presencia de lesiones. Labio con zonas de lesión cruentas.

­ OÍDOS: simétricos, pabellones auriculares de buena implantación, conductos auditivos permeables, no secreciones patológicas, en regular estado de higiene.

• CUELLO: Simétrico, central, cilíndrico, móvil, no se palpan adenopatías ni tiroides, no se presencia alguna malformación congénita.

• TÓRAX Y PULMONES:

­ INSPECCIÓN: Simétrico móvil a la respiración, se evidencia leve retracción intercostal.

­ PALPACIÓN: Piel caliente, amplexacion y elasticidad conservada.

­ PERCUSIÓN: Sonoridad en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

­ AUSCULTACIÓN: Ruidos cardíacos normofonéticos, rítmicos.

• ABDOMEN: Blando y depresible.

­ INSPECCIÓN: Simétrico, plano, móvil, no se evidencian estrías, masa tumoral.

­ PALPACIÓN: Abdomen blando depresible.

­ PERCUSIÓN: Sonoridad.

­ AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroáreos disminuidos.

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