Formato de historia clínica “Tos y dolor de espalda”

1.1 DATOS PERSONALES O DEIDENTIFICACION

1. Nombre completo: Rigoberto Quijada
2. Edad: 68 años
3. Sexo: Masculino
4. Ocupación: Desempleado
5. Estado civil: casado
6. Lugar y fecha de nacimiento: Chalatenango, 1 de febrero de 1949
7. Domicilio  y número de teléfono: Calle las hojas, villa palestina comunidad la marañonera, San Luis Talpa, La Paz. 7192-4393
8. Raza: Mestizo
9. Nacionalidad: Salvadoreño
10. Escolaridad: 7° grado
11. Religión: Evangélico
12. Fecha de Ingreso al hospital y hora: Jueves 9 de marzo de 2017, 3:30 p.m.
13. Fecha de historia y hora: Martes 14 de marzo de 2017, 11:00 a.m.
14. Lugar donde se realizó: Hospital nacional Rosales, medicina interna mujeres 2.
15. Confiabilidad: Confiable
16. Datos proporcionados por: Paciente
17. Cama: 14
18. N° de expediente:

1.2   MOTIVO DE LA CONSULTA (consulta por)

“Tos y dolor de espalda”

1.3 Presente enfermedad o enfermedad actual(Lógica, cronológica, precisa y concisa)

Paciente refiere que desde hace 2 meses presenta tos húmeda productiva con expectoración mucosa escasa , acompañada de dorsalgia aguda a nivel del músculo trapecio entre  la segunda y la séptima vertebra torácica con irradiación al abdomen, es de carácter continuo e intensidad de moderada que se exacerba con episodios de tos y atenúa con masaje localizado en la zona afectada; además, presenta dolor agudo a nivel del mesogastrio sin irradiación de carácter continuo e intensidad leve que se exacerba con episodios de tos y se atenua en posición decúbito prono. simultáneamente refiere presencia de fiebre moderada continua no cuantificada acompañada de escalofríos que cede con ibuprofeno 400mg vía oral una tableta por la noche. Refiere que hace 3 semanas presentó hemoptisis y cefalea occipital aguda de carácter continuo e intensidad moderada que se exacerba con temperaturas elevadas y atenúa con Acetaminofén 500mg vía oral.  Hace 2 acudió a una clínica particular en el departamento de La Paz en donde se le recetó un jarabe para la tos cuyo nombre y dosis no recuerda. Posteriormente hace 6 días consultó en este centro hospitalario en donde fue internado.

1.4 Antecedentes personales

         a. Fisiológicos

Paciente nació de parto vaginal domiciliar alimentado con lactancia materna, paciente refiere que no recuerda peso al nacer y no recuerda dentición. Posee el esquema nacional de vacunación  El Salvador completo.

         b. Patológicos

paciente alérgico a la zanahoria. Niega alergia a medicamentos. Hipertenso diagnosticado desde hace 6 años para lo cual toma enalapril media tableta 1 vez al día, carvedilol 25mg cada 12 horas y Acido acetilsalicilico en forma de cardioaspirina 1 vez al día, todos estos medicamentos por la vía oral. sufrió cuatro infartos de miocardio en el 2011, 2012, 2013 y 2014. Refiere hiporexia desde hace 6 años asociada al primer infarto del miocardio. Niega ser diabético, intervenciones quirúrigicas, enfermedades en la infancia.

         c. De medio ambiente

paciente nació en Chalatenango en donde residió durante  15 años, posteriormente migró hacia San salvador en donde permaneció 1 año y luego vivió en El puerto de la Libertad durante 4 años, posteriormente emigró a Nevada en Estados Unidos de Norte América donde vivió 40 años, hace 7 años retornó al país y actualmente se encuentra viviendo en el departamente de la Paz. Paciente reside con su esposa, con la cual mantiene una buena relación afectiva, habita en zona rural, casa propia de construcción mixta, cuenta con los servicios básicos de agua potable y electricidad, cocina de leña. No cuenta con servicio de recolección de basura por lo tanto utiliza el método de la quema de basura, servicio sanitario de fosa. Presencia de vectores como mosquitos y cucarachas. Posee animales domésticos un perro, un gato y ganado avícola. Paciente prestó servicio militar durante en el año 1968 durante un año, posteriormente se introdujo a la profesión de albañilería y carpintería.

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