GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA I PUERPERIO NORMAL

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UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO BOLIVAR

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA I

PUERPERIO NORMAL

Tutor (a):                                                                                              Bachiller (s):

Ramellys Silva                                                                                                   Brito, Adglys

Garcia, Eduardo

Gonzalez, Alexa

Gutierrez, Argemilis

Ciudad Bolívar, Febrero del 2017

Puerperio normal o fisiológico.

Se define como puerperio normal el período que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal pregravídico del organismo femenino.  

También se puede definir como el proceso fisiológico que comprende desde el final del parto hasta la regresión total de las modificaciones inducidas por la gestación. Inicia con la expulsión de la placenta y termina el día 42 a las 6 semanas. Su finalidad es el retorno del organismo a su estado normal.

El puerperio se divide en:

1.- Puerperio inmediato: está dado en las primeras 24 horas.

2.- Puerperio mediato: transcurre desde el día 1 hasta los 10 días.

3.- Puerperio tardío: desde el día 11 hasta los 42 días posteriores al parto.

Conducta que se deben seguir en el puerperio:

Puerperio Inmediato:

En este período la paciente se trasladará del salón de partos al salón de recuperación (alojamiento conjunto) en los lugares que existan, donde se tomarán las medidas adecuadas según el lugar y las condiciones existentes.

Características del sangramiento:

Se tomará en cuenta:

• Cantidad: según el número de compresas o apósitos empapados.
• Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de éstos, así como se debe observar la presencia de coágulos. Cualquier variación en estos parámetros nos hace pensar en complicaciones en este período.

Características del útero:

• Es propio de este momento que el útero esté contraído por encima del ombligo.

Otras características:

• El pulso arterial y la tensión se tomarán cada media hora durante cuatro horas, lo cual nos permitirá detectar alteraciones y sospechar complicaciones.
• En caso que se haya practicado episiotomía debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirúrgica.
• En este periodo es de suma importancia medir la diuresis espontánea de la paciente (parto fisiológico o quirúrgico), lo cual nos ayudara a evitar atonía uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas.
• Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes líquidos, para reponer las perdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiológico e instrumentado o uno de estos casos, se le administrara jugo o leche a la paciente; y si es parto quirúrgico (cesárea) la administración será por vía endovenosa (dextrosa al 5% y suero glucofisiologico, o uno de estos).
• En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudara a la disminución del sangramiento.
• Se realizara una valoración integral de la paciente en este periodo que nos permita, uniendo el examen físico y los signos vitales, tener de forma integral su evolución y pronóstico.

Primeras 24 horas posparto:

• Según las características del parto, se indicara dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes líquidos.
• Observar las características del sangramiento (cantidad, olor y color).
• Medidas de asepsia y antisepsia de la región vulvoperineal y de la región de la herida quirúrgica si existiera, con aseo de agua estéril y soluciones antisépticas.
• Movilización de la paciente después de las primeras 4 horas, donde sea posible, así como de cambio de ropa (bata).
• Aseo general de la paciente.
• Tomar los signos vitales: pulso, tensión arterial, temperatura cada cuatro horas, por el personal más calificado en ese momento.
• Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.
• Llegadas las 24 horas, valoración de la paciente de forma integral por el médico y el personal de mayor calificación teniendo en cuenta los siguientes parámetros en el estado general de la paciente y del recién nacido:

1. Facies
2. Coloración de mucosas
3. Humedad de mucosas
4. Estado anímico
5. Signos vitales
6. Abdomen: inspección y palpación
7. Características del útero, loquios y perineo.
8. Diuresis (espontánea o por sonda)
9. Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea y palpación
10. Debe realizarse los siguientes complementarios: hemoglobina, hematocrito y serología.

Puerperio mediato:

En la sala de puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 días donde las condiciones sean favorables y durante este periodo se tendrá en cuenta:

1. Valoración diaria del estado de la puérpera por el personal de mayor calificación.
2. Observación de enfermería
3. Toma de los signos vitales cada 8 o 12 horas.
4. Mantener la lactancia materna
5. Valorar criterio de alta a los 3 o 5 días. Elementos que se deben tener en cuenta:

• Estado general
• Valoración de los exámenes complementarios
• Signos vitales normales
• Características normales: útero, loquios y mamas.

Puerperio tardío:

Este periodo comprende hasta 42 días en su hogar. El seguimiento se hará de acuerdo con las características y posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel.

Dentro de los aspectos más importantes tenemos:

• Mantener la lactancia materna exclusiva
• Valoración integral de la madre y el recién nacido
• Se orientará sobre la planificación familiar futura
• Se prohibirán las relaciones sexuales.

Vigilancia de la Puérpera.

Durante las primeras 2 horas:

• Ver la presión y pulso cada 15-20 minutos
• Pérdida de sangre por los genitales
• Altura del fondo uterino.

Si al momento de evaluar la presión y pulso de una paciente, esta se encuentra hipotensa y bradifigmica lo primero que se debe pensar es que curse con una hemorragia, al igual que al ver sangrado abundante por los genitales se debe de pensar en lo mismo, ya sea por un desgarro al momento del parto.

Pasadas las primeras 2 horas:

• Se debe de seguir evaluando la presión arterial y el pulso, y el sangrado vaginal.
• Evaluar la involución del útero, saber diferenciar un sangrado genital producto de una hemorragia y unos loquios que es completamente fisiológico. Podemos tener una sub-involución debido a restos placentarios.
• La temperatura, si es mayor de 38° y dura más de 24h puede indicarnos que hay un proceso infeccioso por ejemplo por restos placentarios. Lo importante es correlacionar los valores clínicos con la clínica de la paciente, si la paciente tiene una hipertermia por encima de 38.5° rectal con 18.000 blancos y un examen de orina patológico o restos placentarios fétidos o la paciente tenga un RPM (ruptura prematura de membrana) de cronología prolongada, todo esto se debe correlacionar para asegurar que hay un proceso infeccioso.
• Durante el parto y luego de él se producen muchas citoquinas proinflamatorias y esto  eleva la temperatura corporal, pero también hay que tener en cuenta que la liberación de prolactina por los siguientes 3 días hasta la primera semana es continua y ocasiona en muchas mujeres ingurgitación mamaria que puede llevar a hipertermia de hasta 40°, generalmente es la paciente con las piernas frías y el cuerpo muy caliente. También pacientes que se les hayan realizado cesáreas las cuales tendrán una intervención quirúrgica con riesgo de infección que no se verá 24-48hrs después de la cirugía.

• Alimentación: La paciente debe continuar tomando los suplementos que consumía durante el embarazo y mantener un alto consumo de líquidos (3000 ml de agua al día), consumo de leche no es primordial.
• Diuresis: 8 horas el período en que se deja a la paciente que de forma espontánea produzca la micción. Si en 8 horas no ha miccionado, se cateteriza la vejiga. Puede formarse un globo vesical el cual pudiese obstaculizar el descenso normal del útero, produciendo sangrado. Lo normal es que la paciente se le de alta post a las 48 horas del parto vaginal, y en caso de cesárea 48-72 horas.
• Higiene corporal: La limpieza habitual se puede reiniciar el día siguiente al parto.
• Control y cuidados de la vulva y el periné: Se evalúa el cambio de loquios hemático a seroso, ya que si el loquio hemático persiste más de 48 horas puede ser signo de hipotonía, retención urinaria. En caso de episiorrafia se debe vigilar que no ocurran infecciones y que la paciente no presente molestias que pueda llevar a prolapso genital.
• Función intestinal: La paciente debe caminar para expulsar flatos.
• Movilización precoz
• Estado general y psiquismo: El hipoestrogenismo puede producir una depresión postparto que es un evento psiquiátrico definido como una patología. Normalmente entre el 3er y 5to día la paciente se deprime, es imprescindible el asesoramiento del médico.

Alta hospitalaria

En condiciones normales, sin complicaciones, la estancia Hospitalaria varía de 48 a 72 horas en caso de parto vaginal y 72 a 120 horas  (3-5 días) en caso de cesárea. La paciente presenta:

• Hemorragias pequeñas normales los primeros días. De ser abundantes, son signos de alarma.
• Dieta: Posterior a un parto vaginal las primeras horas no debe ingerir alimentos, después de las 24 horas la paciente puede comer lo que desee. En el caso de una cesárea es diferente, la restitución de la alimentación debe ser progresiva, dieta líquida (6-8 horas), blanda y luego sólida (posterior a las 24 horas). La dieta debe ser variada y balanceada, incluyendo alimentos ricos en fibra.
• Higiene: Puede ducharse inmediatamente se ha realizado el parto. Pero se deben evitar los baños en jacuzzis y tinas. El aseo vulvoperineal se debe realizar después de cada deposición, al menos 2 veces al día, con soluciones antisépticas, manteniendo el área seca y limpia. En caso de episiotomías se puede usar hielo como analgésico local.

• En cuanto a los cuidados de las mamas, la higiene debe ser con agua hervida y algodones estériles, y la técnica para el amamantamiento  debe ser la correcta, para no causar grietas en el pezón o alguna otra  alteración. Para el vaciado de las mamas se debe realizar una vez que la paciente sienta dolor o malestar, se puede vaciar de forma manual o mecánica.
• En la actividad sexual, se puede reiniciar las relaciones sexuales una vez terminadas la perdida de los loquios y una vez cicatrizado el periné (30-40 días). Va a haber una disminución de las hormonas ováricas (debido a la prolactina por el amamantamiento), va a haber resequedad en la vagina y lo que conlleva a que durante la penetración haya dolor. El reinicio de la actividad sexual va a depender de la mujer, muchas veces se prolonga más tiempo, inician o intentan pero no pueden por el dolor.
• En cuanto al ejercicio, iniciar la deambulación, para mejorar la tonicidad de los músculos, tanto abdominales como del piso pélvico.
• Actividades diarias, debe reposar las primera semana y puede volver a su actividades a partir de los 15 días.
• Anticonceptivos, al amamantar se aumenta la producción de prolactina y eso disminuye la producción de hormonas ováricas y por ende lo ven como método anticonceptivo, pero, si llega a disminuir la lactancia, aumentaran los niveles de las hormonas ováricas y ocurre la ovulación.  Para que sirva como método anticonceptivo se debe amamantar  muy seguido.  La prolactina tiene suspendido el eje para la producción de hormonas ováricas (FSH y LH) si se disminuye el estímulo de la prolactina, esa desinhibición, hará que haya un aumento brusco de estrógenos y puede ocurrir la ovulación. La producción continua de prolactina es los primero 5 a 7 días, luego es por pulso y va a depender de la succión.
• Los anticonceptivos orales, se deben usar el día 21 postparto, y son a base de progestágenos,  y no se pueden usar los combinados, porque tienen  estrógeno, También están los endoceptivos, son Dispositivos Intrauterinos (DIU) no tienen cobre sino de polipropileno, y tienen una carga hormonal baja, acción local, que permite regular el ciclo, lo malo es que las mujeres con DIU sufren de hemorragia, si el ciclo le dura 3 días ahora le va a durar 5, y se puede colocar a partir de las 6ta semana, esta también los preservativos, están los implantes subdermicos,  que son a base de progestágenos.
• Antibióticos, Se utilizan de rutina, las cefalosporinas de primera generación dirigidos para eliminar gérmenes de la piel. En el protocolo, en un post parto, no requiere  usarse antibióticos, pero, nosotros colocamos un antibiótico para tratar cualquier infección en la piel, a menos que la paciente tenga una infección urinaria, o alguna otra infección.
• Analgésicos, los más recomendados son los AINES y los antiespasmódicos que inhiben las contracciones uterinas que puedan causar hemorragias, en si los que más inhiben  la contracción son los AINES, porque el antiespasmódicos actúa inhibiendo la liberación de calcio en los retículos sarcoplasmaticos, es decir, intracelular; El AINES, inhibe los canales de calcio, es decir, impiden la entrada de calcio. Por lo que en una paciente que está en un falso trabajo de parto se debe usar un antiespasmódico y se le quita el dolor, porque hay pocas liberaciones de calcio del retículo sarcoplasmatico, pero,  cuando  tienes un trabajo de parto y con la apertura de los canales de calcio, le pones  un antiespasmódico y no sirve de nada. Se debe tener mucho cuidado al usar los AINES, solo colocarse si hay dolor fuerte, o sustituirlo por medicamentos que tienen menor efecto sobre la contracción uterina como el paracetamol.

Asistencia en el puerperio.

Se debe realizar al menos una visita al día y vigilar:

• Constantes: pulso, Tª y TA. En la 1ª hora, cada 15 minutos

• Involución de las heridas: episiotomía (dehiscencias, hematomas y signos de infección) y heridas del canal del parto.

- Enfermería: 2 lavados/día con antiséptico desde la parte anterior a la posterior. Contraindicadas las irrigaciones vaginales y los baños de inmersión. Debe hacerlo enfermería y no la matroma. Calor húmedo con baños de asiento tibios.

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