HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Definición:

Se refiere a la pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, en cualquier sitio por encima del ángulo de Treitz (es el ángulo que se encuentra en la unión d la cuarta porción del duodeno y el yeyuno, también llamado ángulo duodeno-yeyunal).  Entonces a este nivel podría sangrar la boca, laringe, esófago, estomago y duodeno.

Se caracteriza por hematemesis (vómitos con sangre), melanemesis (vómitos color oscuro o porra de café), melena (heces negras, se deben a la oxidación de la hemoglobina por bacterias colónicas, lo que las pone negras) y puede cursar con descompensación hemodinámica, shock, el paciente puede tener la PA baja, taquicardia, palpitaciones o a veces anemia. Estas manifestaciones no son especificas, a veces el paciente puede presentar solo melena, o hematemesis y melena, etc.

La HDS se puede presentar de forma aguda o crónica. La aguda masiva se refiere:

• Cuando el individuo ha perdido bastante sangre en 24hrs, o
• Un 30% del volumen sanguíneo total (más de 1000cc)
• Cuando un paciente después de una hemorragia se encuentra con una Hb en 7mg/dL y un Htto en 22 (el Htto no es un valor muy fidedigno ya que a medida que se pierde sangre se produce hemoconcentración, por lo que puede dar un falso valor alto)
• Signos de shock hipovolémico

Una hemorragia aguda persistente es cuando se mantiene constante por más de 60hrs y/o requiere más de 3000cc de sangre en ese lapso.

Un sangramiento crónico, es tan débil que no se visualiza macroscópicamente sino clínicamente por anemia ferropenica o microcitica y sangre oculta en heces. El paciente no tiene hematemesis y melena, pero se encuentra pálido, débil con astenia y mareo.

Clasificación de la HDS según su intensidad:

Incidencia y frecuencia:

• Es un problema clínico común y grave que afecta a 170 por cada 100.000 adultos por año.
• La tasa de mortalidad global en estos pacientes fluctúa entre 5 y 12%, y en aquellos con hemorragia persistente o recurrente se acerca a 40%.
• Hasta 85% de las crisis hemorrágicas cesa de manera espontanea; sin embargo, 15% de los individuos presenta hemorragia mayor persistente que requiere diagnostico y tratamiento intensivos para permitir un resultado clínico exitoso.
• La incidencia del sangramiento digestivo por ulcera duodenal es de 17% y por ulcera gástrica es 2%. Después que el paciente ha sangrado por primera vez, la posibilidad de un segundo sangramiento por ulcera duodenal es 30-50% y la ulcera gástrica en un 25%

Factores pronósticos: La posibilidad de resangrado y las condiciones físicas del paciente son los factores más importantes en el pronóstico. El resangrado se produce en alrededor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando.

– Edad. En los pacientes con edad > 60 años se concentra una mayor incidencia de recidiva hemorrágica y una mayor mortalidad (que puede llegar al 39%)

– Presencia de enfermedades asociadas. Los pacientes que presentan alguna de las siguientes  enfermedades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas, neoplasias y anticoagulación tienen una mayor incidencia de recidiva y peor pronóstico.

– Shock hipovolémico. Aquellos pacientes con mayor gravedad de la hemorragia, manifestada a su inicio con shock hipovolémico, tienen peor pronóstico. También se ha sugerido que un valor de hemoglobina al ingreso inferior a 10 g/dl es un factor de mal pronóstico.

• Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.

Un diagnostico precoz, e iniciación rápida del tratamiento brinda mejor pronostico al paciente.

Causas

Enfermedades ulcerativas, erosivas o inflamatorias

Ulcera duodenal 25%

Ulcera gástrica 23%

Gastritis aguda erosiva  23%

Sindrome de Zollinger – Ellison

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

• Ulceras por estrés
• Causas infecciosas:

Helicobacter pylori

Citomegalovirus

Virus del herpes simple

• Erosiones, ulceras o hemorragia inducidas por fármacos:

Ácido acetilsalicílico

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Úlcera inducida por píldoras (tetraciclina, quinidina, tabletas de cloruro de potasio)

Tratamiento anticoagulante

Trauma

Desgarro de Mallory-Weiss

Ingestión de cuerpo extraño

Lesiones vasculares

Varices 12,4%

Lesion de Dieulafoy

Gastropatía hipertensiva portal

Fístula aortoentérica

Tumores 8%

• Benignos:

Leiomioma

Lipoma

Pólipos 8%

• Malignos:

Adenocarcinoma

Leiomiosarcoma

Linfoma

Sarcoma de Kaposi, etc.

Indeterminada  2%

ÚLCERA PÉPTICA

Las erosiones o ulceras de la mucosa se desarrollan por un desequilibrio entre los factores de agresión y los factores protectores de la mucosa. La ulcera péptica es una de las causas mas frecuente de hemorragia severa de tubo digestivo alto;

Los síntomas son inespecíficos, y van desde una enfermedad silenciosa hasta dolor abdominal agudo intenso. El dolor es tipo cólico, de varias horas de duración, que se alivia con alimentos o antiácidos.

Bases para el diagnóstico:

• Dolor abdominal, nauseas, vomito y hematemesis o melena.
• Molestia abdominal que mejora con alimentos o antiácidos
• Antecedentes de uso de ácido acetilsalicílico o AINE, de ulcera péptica y de hemorragia del tubo digestivo alto.
• Hipersensibilidad dolorosa epigástrica.

Datos de laboratorio: Inespecíficos ya que se presentan con cualquier causa de hemorragia aguda. Anemia aguda (normocítica, normocrómica) aumento del BUN y creatinina (ya que la creatinina mide la cantidad de proteínas que se están descomponiendo, y si hay un sagrado hay más proteínas).

Imágenes: la endoscopia es el método diagnostico preferido debido a su alta sensibilidad y especificidad.

Diagnóstico diferencial: úlceras secundarias a un proceso maligno (carcinoma gástrico o esofágico), infeccioso, medicamentos o isquemia.

ULCERAS POR ESTRÉS

La ulceración por estrés implica que varios factores de estrés fisiológicos que experimenta el paciente gravemente enfermo lo predisponen al desarrollo de ulceras. Los factores de riesgo son insuficiencia orgánica múltiple, ventilación mecánica prolongada, hipotensión, traumatismos graves, cirugía mayor, lesión severa del SNC, quemaduras graves.

Estos pacientes por lo general están intubados y no pueden aportar ningún síntoma. Pero en ellos se pueden evidenciar signos como hematocrito descendente, sangre roja brillante o coágulos y melena.

Bases para el diagnostico:

• Hematemesis o sangre a través de la sonda nasogástrica en un paciente de UCI.
• Enfermedades concomitantes.

La panendoscopia superior es el procedimiento diagnóstico de elección.

DESGARRO DE MALLORY-WEISS

Se producen en la porción distal del esófago, a nivel de la unión gastroesofágica. Hay hemorragia cuando el desgarro afecta las venas o plexos esofágicos subyacentes. La mayor parte de los desgarros se reparará sin complicaciones en un lapso de 24 a 48h.

Bases para el diagnostico

• Antecedentes de nauseas o vomito seguidos por hematemesis.
• Antecedentes de ingestión de alcohol. Quimioterapia o ingestión de medicamentos.

Imágenes: el procedimiento diagnostico de elección es la endoscopia inmediata. Diagnostico diferencial: con otras enfermedades ulcerosas del esófago, como esofagitis ulcerativa por reflujo, esofagitis infecciosa o ulcera esofágica inducida por pastillas.

OJO: LAS CAUSAS MÁS COMUNES SON: HIPERHEMESIS GRAVÍDICA Y ALCOHOLISMO, ESTOS PACIENTES COMIENZAN CON VOMITOS DE CONTENIDO ALIMENTICIO Y LUEGO COMIENZAN A VOMITAR SANGRE!!! NO OLVIDAR QUE PRESIENTO QUE LO PREGUNTARAN

VARICES GASTROESOFÁGICAS

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