HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Definición:

Se refiere a la pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, en cualquier sitio por encima del ángulo de Treitz (es el ángulo que se encuentra en la unión d la cuarta porción del duodeno y el yeyuno, también llamado ángulo duodeno-yeyunal).  Entonces a este nivel podría sangrar la boca, laringe, esófago, estomago y duodeno.

Se caracteriza por hematemesis (vómitos con sangre), melanemesis (vómitos color oscuro o porra de café), melena (heces negras, se deben a la oxidación de la hemoglobina por bacterias colónicas, lo que las pone negras) y puede cursar con descompensación hemodinámica, shock, el paciente puede tener la PA baja, taquicardia, palpitaciones o a veces anemia. Estas manifestaciones no son especificas, a veces el paciente puede presentar solo melena, o hematemesis y melena, etc.

La HDS se puede presentar de forma aguda o crónica. La aguda masiva se refiere:

• Cuando el individuo ha perdido bastante sangre en 24hrs, o
• Un 30% del volumen sanguíneo total (más de 1000cc)
• Cuando un paciente después de una hemorragia se encuentra con una Hb en 7mg/dL y un Htto en 22 (el Htto no es un valor muy fidedigno ya que a medida que se pierde sangre se produce hemoconcentración, por lo que puede dar un falso valor alto)
• Signos de shock hipovolémico

Una hemorragia aguda persistente es cuando se mantiene constante por más de 60hrs y/o requiere más de 3000cc de sangre en ese lapso.

Un sangramiento crónico, es tan débil que no se visualiza macroscópicamente sino clínicamente por anemia ferropenica o microcitica y sangre oculta en heces. El paciente no tiene hematemesis y melena, pero se encuentra pálido, débil con astenia y mareo.

Clasificación de la HDS según su intensidad:

Incidencia y frecuencia:

• Es un problema clínico común y grave que afecta a 170 por cada 100.000 adultos por año.
• La tasa de mortalidad global en estos pacientes fluctúa entre 5 y 12%, y en aquellos con hemorragia persistente o recurrente se acerca a 40%.
• Hasta 85% de las crisis hemorrágicas cesa de manera espontanea; sin embargo, 15% de los individuos presenta hemorragia mayor persistente que requiere diagnostico y tratamiento intensivos para permitir un resultado clínico exitoso.
• La incidencia del sangramiento digestivo por ulcera duodenal es de 17% y por ulcera gástrica es 2%. Después que el paciente ha sangrado por primera vez, la posibilidad de un segundo sangramiento por ulcera duodenal es 30-50% y la ulcera gástrica en un 25%

Factores pronósticos: La posibilidad de resangrado y las condiciones físicas del paciente son los factores más importantes en el pronóstico. El resangrado se produce en alrededor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando.

– Edad. En los pacientes con edad > 60 años se concentra una mayor incidencia de recidiva hemorrágica y una mayor mortalidad (que puede llegar al 39%)

– Presencia de enfermedades asociadas. Los pacientes que presentan alguna de las siguientes  enfermedades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas, neoplasias y anticoagulación tienen una mayor incidencia de recidiva y peor pronóstico.

– Shock hipovolémico. Aquellos pacientes con mayor gravedad de la hemorragia, manifestada a su inicio con shock hipovolémico, tienen peor pronóstico. También se ha sugerido que un valor de hemoglobina al ingreso inferior a 10 g/dl es un factor de mal pronóstico.

• Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.

Un diagnostico precoz, e iniciación rápida del tratamiento brinda mejor pronostico al paciente.

Causas

Enfermedades ulcerativas, erosivas o inflamatorias

Ulcera duodenal 25%

Ulcera gástrica 23%

Gastritis aguda erosiva  23%

Sindrome de Zollinger – Ellison

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

• Ulceras por estrés
• Causas infecciosas:

Helicobacter pylori

Citomegalovirus

Virus del herpes simple

• Erosiones, ulceras o hemorragia inducidas por fármacos:

Ácido acetilsalicílico

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Úlcera inducida por píldoras (tetraciclina, quinidina, tabletas de cloruro de potasio)

Tratamiento anticoagulante

Trauma

Desgarro de Mallory-Weiss

Ingestión de cuerpo extraño

Lesiones vasculares

Varices 12,4%

Lesion de Dieulafoy

Gastropatía hipertensiva portal

Fístula aortoentérica

Tumores 8%

• Benignos:

Leiomioma

Lipoma

Pólipos 8%

• Malignos:

Adenocarcinoma

Leiomiosarcoma

Linfoma

Sarcoma de Kaposi, etc.

Indeterminada  2%

ÚLCERA PÉPTICA

Las erosiones o ulceras de la mucosa se desarrollan por un desequilibrio entre los factores de agresión y los factores protectores de la mucosa. La ulcera péptica es una de las causas mas frecuente de hemorragia severa de tubo digestivo alto;

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