HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: _____________________

Expediente: _________________

 DATOS PERSONALES:

Nombre: ____________________________________________________________________________

Edad: _____________                                    Sexo: ________

Fecha de Nacimiento_________________           Estado Civil: ___________________

Escolaridad: _________________________          Ocupación: ______________________

Dirección:  ___________________________________________________________________________________

Teléfono    _____________________________________

Otros (Fax/E-mail):  ___________________________________________________________________

Motivo de la consulta

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

INDICADORES CLÍNICOS

[pic 1]

ASPECTOS GINECOLÓGICOS

Embarazo actual:  SI __  NO __      SDG:    Referido por paciente________   Por FUM ________

Anticonceptivos orales:  SI __  NO __

Cuál________________________________________________________

Dosis __________________________

Climaterio: SI __ NO __    Fecha __________________   Terapia de reemplazo hormonal: SI __ NO __

Cuál _____________________________________________________________

Dosis __________________________

ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs):

Actividad:

Muy ligera        Ligera                     Moderada                  Pesada               Excepcional

Ejercicio:

Tipo_________________    Frecuencia________    Duración ________  ¿Cuándo inicio? ____________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________           Tabaco: ___________          Café : ____________

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc.,).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Presión Arterial

Conoce su presión arterial:  SI ___  NO ___        Cuál es ______________________________

Hora: _________      Brazo Derecho: _________________________

  [pic 2]

INDICADORES DIETÉTICOS

 Cuántas comidas hace al día: ____________

Quién prepara sus alimentos _____________________________

Come entre comidas ______ Qué ____________________________________________________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI ___  NO___     Porqué ___________________    Cómo ________________________________________

Apetito: Bueno:__________   Malo: _________      Regular: __________

A qué hora tiene más hambre ____________________

Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _________________________________________________

Alimentos que le causan malestar (especificar):_________________________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI ___ NO ___    _____________________________________

Toma algún suplemento / complemento:

SI __ NO __   Cuál________________   Dosis__________   Porqué_________________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _    Cómo ______________________

Agrega sal a la comida ya preparada: SI ___   NO _____

Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:

Margarina___     Aceite vegetal____ Manteca___ Mantequilla____ Otros_________________________

Ha llevado alguna dieta especial ____________ Cuántas________________________________________

Qué tipo de dieta_________________________ Hace cuánto_____________________________________

Por cuánto tiempo ________________________ Por qué razón____________________________________

Qué tanto se apegó a ella_____________________Obtuvo los resultados esperados_______________

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: SI _ NO _ Cuáles ________________________________

DIETA HABITUAL

Vasos de agua natural al día: ____________

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _____________________

Cambios en fin de semana

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:[pic 3]

[pic 4]

RECORDATORIO DE 24 HORAS

Lista rápida de alimentos y bebidas

Alimentos olvidados

Descripción del alimento / bebida

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