“HISTORIA CLÍNICA DE APENDICITIS ESTALLADA”

“HISTORIA CLÍNICA DE APENDICITIS ESTALLADA”

1. INTERROGATORIO

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre (s): André
• Apellidos: Marín Espinosa
• Edad: 15 años (edad aparente: 2da década)
• Fecha de Nacimiento: 7 de Enero del 2001
• Sexo: Masculino
• Lugar de nacimiento: Cancún, Quintana Roo
• Lugar de procedencia: Cancún, Quintana Roo
• Lugar de residencia: Cancún, Quintana Roo
• Etnia: Latino
• Nacionalidad:Mexicano
• Idioma:Español
• Escolaridad: Tercero de Secundaria
• Estado Civil: Soltero
• Seguro Social: Particular de Gastos Médicos Mayores
• Dirección: Súper Manzana 44 Manzana 12, Lote 16 calle Eclipse
• Religión:Católica
• Teléfono: 9983455657
• Fecha de ingreso: 27 de Octubre del 2017
• Hora: 18:05 p.m.
• Informante (s): André Marín Espinosa y Magaly Espinosa Campos
• Nombre del Registrador: Patricia Vanessa Valladares
• Hospital: Urgencias
• Sala: 5
• Cama: 37
• No. De expediente Clínico: 122701
• Lugar donde se realizó la Historia Clínica: Hospital Galenia, Cancún, Quintana Roo  

• MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 15 años de edad acude a consulta a las 18:05 p.m.en urgencias por presentar un dolor intenso en fosa ilíaca derecha y alrededor del ombligo, vómitos de poco volumen y frecuentes, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, insomnio, escalofríos y fiebre constante.

• PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 15 años de edad asiste a urgencias por presentar un cuadro clínico de dolor agudo progresivo en la fosa ilíaca derecha que se irradia a la parte posterior derecha de la espalda baja de tipo punzante, acompañado de vómitos de coloración transparente frecuentes y fiebre constante de 38.5°. El paciente refiere dificultad para moverse, caminar y mantener una posición erguida, además refiere haber tomado Neo-melubrina (Metamizol sódico) para la fiebre y Buscapina (Butilbromuro de escopolamina) para el dolor, pero no hicieron efecto alguno. Hace una semana el paciente relata haber ido a consultar por presentar una pequeña molestia de dolor tipo cólico mayormente en las noches, vómitos intermitentes y no tan frecuentes, y le diagnosticaron erróneamente Colitis. Por lo tanto, llevo tratamiento con Bonadoxina (MEclozina/Piridoxina) para los vómitos y Corticosteroides para la supuesta colitis. El paciente refirió alivio los primeros días, pero después el dolor en la fosa ilíaca derecha se fue acrecentando hasta hacerse intensamente doloroso.

• ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

-Abuelo paterno:finado a los 58 años de edad por una embolia cardíaca.

-Abuela paterna:finada a los 77 años de edad, padecía epilepsia, fractura de cadera, lo cual, la mantuvo en silla de ruedas por 6 años y problemas de control epiléptico, daños en el estómago con dolores intensos, los cuales fueron la causa de infarto.

-Padre:vivo de 61 años de edad, recientemente se le diagnostico vitíligo en la superficie de las manos y alrededor de los dedos debido a la limpieza semanal de su piscina con cloro sin usar protección.

-Abuelo materno:fiando a los 82 años de edad por un mieloma múltiple.

-Abuela materna:viva de 88 años de edad, recientemente le han diagnosticado Bursitis tratada con Pregabalina y hace un año presentó isquemia, la cual es tratada desde entonces con Anticoagulantes.

-Madre: viva de 52 años de edad, recientemente le diagnosticaron un quiste ovárico asintomático benigno, el cual está siendo supervisado con pruebas de imagen.

-Hermanos:dos hermanos y una hermana, vivos todos. Armando Marín Espinosa de 28 años de edad, casado y sano; Ariel Marín Espinosa, de 29 años de edad, soltero y recientemente le diagnosticaron cálculos biliares no obstructivos; y Maggie Marín Espinosa de 30 años de edad, casada, con dos hijos vivos y un parto natural gemelar reciente con ambos hijos vivos.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

-Enfermedades de la infancia

Padeció Varicela a los 7 años de edad y Sarampión a los 12 años de edad, éstas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica, ni medicamentos, sólo llevó reposo entre 7 y 18 días en cada caso.

-Alérgicos

Alérgico al polen acompañado de estornudos, secreción y congestión nasal, lagrimeo y algunas veces picor de ojos; y esta alergia se agrava y es más frecuente en la primavera.

-Transfusionales

Nunca ha recibido ni donado sangre, tampoco ha recibido algún tipo de suero.

-Traumatológicos

Fisura en la rodilla derecha al jugar fútbol soccer a los 14 años, el 22 de febrero del 2016, para su recuperación, se le implementó una férula acompañado de un tratamiento de vía oral, administrándole ibuprofeno de 500 mg 2 veces al día por 8 días, posteriormente llevó terapia una vez a la semana por un mes.

-Toxicomanías o alcoholismo

Niega toxicomanías y alcoholismo.

-Intolerancias

Paciente se volvió intolerante a la lactosa hace tres años debido a que solía tomar frecuentemente productos lácteos, en especial, las cajas de leche Lala de 325 ml cada porción.

-Quirúrgicos

No refiere.

-Hospitalizaciones previas

No refiere.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

-Vivienda

Paciente vive en casa de sus padres, con sus dos hermanos varones. Su vivienda es de concreto con 11 espacios en total, de los cuales 3 son baños, la sala, cocina, comedor, 3 recámaras y en el exterior cuentan con garaje y una piscina. El piso es de loseta en el interior y cuenta con una parte de concreto pulido en el exterior. El techo es de concreto y las paredes también acompañadas de mampostería. Cuentan con gas para la cocina y para el agua caliente, tiene servicios de luz, agua potable y desagüe, al igual, cuenta con un sistema de calefacción.

-Higiene

Se baña dos veces al día, a las 6 de la mañana antes de desayunar e ir a la escuela, y por la noche se baña después de cenar, alrededor de las 9 de la noche. Paciente realiza cuatro cambios de ropa al día, en la mañana después de su primer baño, antes y después de ir a jugar fútbol soccer, y, por último, después de cenar. En cuanto al lavado de dientes, refiere lavárselos tres veces al día después de cada comida. Lavado de manos antes de cada comida que realiza, antes y después de ir al baño y antes y después de jugar fútbol soccer. El paciente refiere que se mantiene limpio y aseado la mayoría del tiempo, ya que, si no se limpia el sudor, le suelen salir pequeñas erupciones de agua en la cara.

-Dieta

Actualmente el paciente presenta una dieta variada y equilibrada, con una ingesta de alrededor de 2200 calorías, suele ser constante en sus horarios y realiza cinco comidas al día, en las cuales incluye vitaminas, nutrientes, minerales, granos, frutas, vegetales, proteínas, grasas en minoría y consume leche de soya en vez de lácteos.

• Desayuno: a las 7 de la mañana, antes de ir a la escuela, generalmente come un sándwich de huevo con jamón, jugo de naranja y fruta, en especial, melón y papaya.
• Colación: a las 12 del día come un plátano, o jícama con zanahorias picadas. Y a veces suele ingerir algún tipo de fritura o golosina y lo acompaña con una botella de agua de 500 ml.
• Almuerzo: a las 3 de la tarde, saliendo de la escuela, mayormente almuerza una ración considerable de milanesa de pollo acompañada de frijoles, de una a dos tortillas y limonada natural.
• Colación: antes de ir a entrenar a las 6 de la tarde se come una fruta, ya sea una pera o manzana alrededor de las 5:30 de la tarde. Y después del entrenamiento se toma una botella de agua de 500 ml y a veces come un chocolate.
• Cena: alrededor de las 8 de la noche cena un sándwich de jamón y queso o de pollo, también a veces como una ensalada con pollo, y de tomar un vaso de leche de soya o algún jugo natural.

-Zoonosis

Paciente menciona que tiene 2 canes, uno de raza French Poodle de 13 años y uno de raza Chihuahua de 3 años, los cuales, habitan dentro de la casa y mantiene contacto directo con ellos.

-Trabajo

No refiere.

-Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades Deportivas

Paciente activo, practica fútbol soccer 6 días a la semana por una hora y media cada día y a veces suele entrenar 3 horas si se presentan partidos después del entrenamiento, y descansa mayormente los Domingos. El paciente refiere que practica yoga y natación para relajación.

-Viajes

Recientemente realizó un viaje a San Diego, California con sus primos y su tía por 7 días. El paciente comenta que regreso con un cuadro de gripe leve, el cual fue mejorando con medicamentos coadyuvantes para contrarrestar el malestar.

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