“HISTORIA CLÍNICA DE APENDICITIS ESTALLADA”

“HISTORIA CLÍNICA DE APENDICITIS ESTALLADA”

1. INTERROGATORIO

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre (s): André
• Apellidos: Marín Espinosa
• Edad: 15 años (edad aparente: 2da década)
• Fecha de Nacimiento: 7 de Enero del 2001
• Sexo: Masculino
• Lugar de nacimiento: Cancún, Quintana Roo
• Lugar de procedencia: Cancún, Quintana Roo
• Lugar de residencia: Cancún, Quintana Roo
• Etnia: Latino
• Nacionalidad:Mexicano
• Idioma:Español
• Escolaridad: Tercero de Secundaria
• Estado Civil: Soltero
• Seguro Social: Particular de Gastos Médicos Mayores
• Dirección: Súper Manzana 44 Manzana 12, Lote 16 calle Eclipse
• Religión:Católica
• Teléfono: 9983455657
• Fecha de ingreso: 27 de Octubre del 2017
• Hora: 18:05 p.m.
• Informante (s): André Marín Espinosa y Magaly Espinosa Campos
• Nombre del Registrador: Patricia Vanessa Valladares
• Hospital: Urgencias
• Sala: 5
• Cama: 37
• No. De expediente Clínico: 122701
• Lugar donde se realizó la Historia Clínica: Hospital Galenia, Cancún, Quintana Roo  

• MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 15 años de edad acude a consulta a las 18:05 p.m.en urgencias por presentar un dolor intenso en fosa ilíaca derecha y alrededor del ombligo, vómitos de poco volumen y frecuentes, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, insomnio, escalofríos y fiebre constante.

• PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 15 años de edad asiste a urgencias por presentar un cuadro clínico de dolor agudo progresivo en la fosa ilíaca derecha que se irradia a la parte posterior derecha de la espalda baja de tipo punzante, acompañado de vómitos de coloración transparente frecuentes y fiebre constante de 38.5°. El paciente refiere dificultad para moverse, caminar y mantener una posición erguida, además refiere haber tomado Neo-melubrina (Metamizol sódico) para la fiebre y Buscapina (Butilbromuro de escopolamina) para el dolor, pero no hicieron efecto alguno. Hace una semana el paciente relata haber ido a consultar por presentar una pequeña molestia de dolor tipo cólico mayormente en las noches, vómitos intermitentes y no tan frecuentes, y le diagnosticaron erróneamente Colitis. Por lo tanto, llevo tratamiento con Bonadoxina (MEclozina/Piridoxina) para los vómitos y Corticosteroides para la supuesta colitis. El paciente refirió alivio los primeros días, pero después el dolor en la fosa ilíaca derecha se fue acrecentando hasta hacerse intensamente doloroso.

• ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

-Abuelo paterno:finado a los 58 años de edad por una embolia cardíaca.

-Abuela paterna:finada a los 77 años de edad, padecía epilepsia, fractura de cadera, lo cual, la mantuvo en silla de ruedas por 6 años y problemas de control epiléptico, daños en el estómago con dolores intensos, los cuales fueron la causa de infarto.

-Padre:vivo de 61 años de edad, recientemente se le diagnostico vitíligo en la superficie de las manos y alrededor de los dedos debido a la limpieza semanal de su piscina con cloro sin usar protección.

-Abuelo materno:fiando a los 82 años de edad por un mieloma múltiple.

-Abuela materna:viva de 88 años de edad, recientemente le han diagnosticado Bursitis tratada con Pregabalina y hace un año presentó isquemia, la cual es tratada desde entonces con Anticoagulantes.

-Madre: viva de 52 años de edad, recientemente le diagnosticaron un quiste ovárico asintomático benigno, el cual está siendo supervisado con pruebas de imagen.

-Hermanos:dos hermanos y una hermana, vivos todos. Armando Marín Espinosa de 28 años de edad, casado y sano; Ariel Marín Espinosa, de 29 años de edad, soltero y recientemente le diagnosticaron cálculos biliares no obstructivos; y Maggie Marín Espinosa de 30 años de edad, casada, con dos hijos vivos y un parto natural gemelar reciente con ambos hijos vivos.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

-Enfermedades de la infancia

Padeció Varicela a los 7 años de edad y Sarampión a los 12 años de edad, éstas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica, ni medicamentos, sólo llevó reposo entre 7 y 18 días en cada caso.

-Alérgicos

Alérgico al polen acompañado de estornudos, secreción y congestión nasal, lagrimeo y algunas veces picor de ojos; y esta alergia se agrava y es más frecuente en la primavera.

-Transfusionales

Nunca ha recibido ni donado sangre, tampoco ha recibido algún tipo de suero.

-Traumatológicos

Fisura en la rodilla derecha al jugar fútbol soccer a los 14 años, el 22 de febrero del 2016, para su recuperación, se le implementó una férula acompañado de un tratamiento de vía oral, administrándole ibuprofeno de 500 mg 2 veces al día por 8 días, posteriormente llevó terapia una vez a la semana por un mes.

-Toxicomanías o alcoholismo

Niega toxicomanías y alcoholismo.

-Intolerancias

Paciente se volvió intolerante a la lactosa hace tres años debido a que solía tomar frecuentemente productos lácteos, en especial, las cajas de leche Lala de 325 ml cada porción.

-Quirúrgicos

No refiere.

-Hospitalizaciones previas

No refiere.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

-Vivienda

Paciente vive en casa de sus padres, con sus dos hermanos varones. Su vivienda es de concreto con 11 espacios en total, de los cuales 3 son baños, la sala, cocina, comedor, 3 recámaras y en el exterior cuentan con garaje y una piscina. El piso es de loseta en el interior y cuenta con una parte de concreto pulido en el exterior. El techo es de concreto y las paredes también acompañadas de mampostería. Cuentan con gas para la cocina y para el agua caliente, tiene servicios de luz, agua potable y desagüe, al igual, cuenta con un sistema de calefacción.

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